最近一个月，北京世纪坛医院淋巴外科收治、会诊了一组乳糜胸患者：其中有4位原发性乳糜胸患者，在外院做了7次胸导管结扎手术；参加了外院一例食管癌手术中预防性结扎胸导管，乳糜胸发生后再次胸导管结扎、淋巴管造影术后第三次胸导管结扎治愈的病例讨论会；外地会诊了一例儿童乳糜胸。可以看出：乳糜胸的治疗，对于患者和临床医师都是一个重大的考验，而胸导管结扎后的乳糜胸，令我们束手无策。在我科以往治疗经历中，原发性乳糜胸行胸导管结扎术后未愈而转诊来的病例超过60例。那么胸导管结扎术为什么没能治愈乳糜胸？预防性胸导管结扎术为什么还发生乳糜胸呢？
结扎手术未能阻止乳糜胸
乳糜来源于饮食中的脂肪，这些脂肪基本上都是长链脂肪酸，在小肠吸收后，通过肠道淋巴管、肠淋巴干、乳糜池、胸导管，在颈部进入血液循环。在乳糜池区域，有多支淋巴干汇入乳糜池，而从乳糜池到乳糜入血，胸导管则可以分为腹段、胸段、颈段，淋巴管系统的解剖变异是非常大的，乳糜胸发生，表明乳糜一定从淋巴回路中漏进到了胸腔。
针对心胸外科手术后一定比例的乳糜胸发生率和乳糜胸后较高的死亡率，上世纪中叶，胸导管结扎术治疗手术后乳糜胸获得成功。该手术设计是在膈肌上方结扎胸导管，因此主要针对膈肌以上胸段胸导管损伤后的乳糜胸。为了避免术后乳糜胸的发生，也有了术中预防性结扎胸导管、胸导管区域预防性大块结扎防止术后乳糜胸发生等多种手术方式，进而推广至治疗原发性乳糜胸的胸导管结扎术。然而手术后乳糜胸并没有停止发生，原发性乳糜胸的胸导管结扎术带来了更大的问题：效果远不及继发性乳糜胸，甚至有较高的死亡率。
可以做一个简单判断：胸导管结扎术治疗乳糜胸无效，通常意味着乳糜漏出的部位位于结扎平面以下或结扎平面（手术没有扎住或再次损伤）。而再次胸导管结扎术往往是因为医师怀疑手术中大块结扎没有扎住胸导管。文献中也表达了另外一种观点：不同部位胸段食管癌切除术中是否结扎胸导管对术后乳糜胸的发生均无影响，预防性结扎胸导管不能降低不同部位胸段食管癌术后继发乳糜胸的发生率。
治疗前先弄清乳糜来源
关于胸导管结扎术，这里有一个关键问题需要回答：患者的乳糜性胸水，一定来自胸段胸导管以上水平吗？
对于术中明确胸导管损伤的，观点已经很清楚。然而胸外科手术常常涉及膈下结构，可能损伤到腹段胸导管及远侧淋巴管。而原发性乳糜胸，病变性质与部位的确定面临困难。从解剖学和组织学来说，胸导管是人体淋巴管系结构中管径最粗、管壁结构最为完善的管道，相对最不容易破裂，真正薄弱的部位是在乳糜池区域。此外，淋巴管系先天解剖变异也是较大的，比如乳糜池形成的部位、胸导管多干等，临床中看到上纵隔手术后乳糜胸，胸导管结扎仍无效，与胸导管多干相关，而前纵隔术后的乳糜胸，意味着乳糜回流障碍、反流的存在。
原发性乳糜胸，从病理生理角度看，可以描述为淋巴回流的失代偿：淋巴回流的正常途径可能出现了问题，人体通常会展现较好的代偿回流能力，比如通过侧枝、通过其他淋巴干、通过淋巴与静脉通路的开放等。乳糜胸的发生意味着代偿受限，比如代偿通路也有问题、淋巴回流量增大等。所有的这些推论需要临床去诊断清楚。
精细诊断开展不够广泛
胸导管结扎术是在特定的时期，针对胸导管损伤、可疑损伤、甚至根本无法判定来源的乳糜胸，为患者提供可能帮助的一种手段，体现了在疾病治疗过程中，技术优先的特点。近30年来，医学技术迅猛发展：从超声、CT、MR、核医学等多个方面，极大提高了诊断水平，现代医学可以称之为诊断优先的时代。乳糜胸的诊断与治疗，也应该积极地跟上这个时代。
作为人体中精细的管道结构，诊断技术需要开展精细的发掘，可以采用淋巴核素显像技术实现多时段的淋巴管系的全身影像并予以总结，也可以应用显微外科技术完成直接淋巴管穿刺淋巴管系动态全程造影，还可通过MR重建淋巴干影像，甚至通过超声观察胸导管入血情况。淋巴管系结构精细，微细的、支干的淋巴管破裂尚不能被诊断，但对于从乳糜池到胸导管出口的影像结构、有无漏出部位是可以明确判定的，更重要的是淋巴管系影像对于淋巴回流状态的判定，有十分重要的价值，并对于治疗提供重要方向。然而，当前国内淋巴管疾病诊断开展不够广泛，对于乳糜胸的继续诊断，仍处于被忽视的状态，有些同道已经意识到了问题所在，暂停手术或不结扎胸导管。
淋巴管系结构的精细程度决定了乳糜胸治疗很困难，如果存在淋巴回流结构缺陷或淋巴回流量增大、淋巴回流失代偿的问题，治疗任务将十分艰巨。乳糜胸患者通常病情较为严重，甚至合并******后感染、营养障碍、脏器衰竭继而威胁患者生命，因此临床救助的第一步是保住患者的生命，从而为继续诊断和外科治疗赢得时间。重要的手段就是全胃肠外营养支持治疗，疗效是肯定的。外科治疗的重要方向是努力改善淋巴回流。
（淋巴外科主任 沈文彬）
