胰腺炎有必要加营养管吗？胰腺炎营养管理的争议

胰腺炎是犬猫的一种常见临床疾病(图1)，大量研究致力于改善该疾病的诊断识别。

图1.胰腺炎的超声图像显示:( A)慢性胰腺炎犬胰腺的不均匀回声;( B)急性胰腺炎犬胰腺显著增大，胰腺内出现低回声区，胰周脂肪附近出现高回声。

然而，由于缺乏对照临床试验，胰腺炎的营养管理仍然主要由人类文献和临床经验指导。胰腺炎治疗中的任何营养干预都是基于医生将急性或慢性胰腺炎与其他原因引起的胃肠症状区分开来。

在大多数患者中，胰腺炎的确切病因尚不清楚。已发表的胰腺炎的危险因素是广泛的，包括内分泌疾病、肥胖、品种和其他。据传闻，犬发作前的营养因素包括饮食不检点和摄入比正常情况下更多的膳食脂肪。

在一项单独的回顾性研究中，对患有胰腺炎的犬的主人和患有肾脏疾病的犬的主人进行了采访，在胰腺炎组中更普遍的因素包括:

• 吃垃圾中食物带来了最大的风险(可能性增加13倍)
• 在展会吃了的平时没吃过的食物(可能性增加4–6倍)
• 前一周或一般情况下提供的人类的剩菜剩饭(可能性增加2倍)
• 肥胖（可能性增加2.6倍）

前腹部疼痛和恶心被认为是犬的急性胰腺炎的特征。患有慢性胰腺炎的犬可能表现出厌食、嗜睡或行为改变的模糊症状，这些患者的急性诱因可能无法立即确定。

猫在急性和慢性疾病中通常表现出厌食症和嗜睡的非特异性症状，这使得检测更具挑战性。

没有客观的信息可以确定禁食是否与患有胰腺炎的犬的有益或不良结果有关。

• 禁食在过去，乃至现在仍然是许多兽医治疗急性胰腺炎的主要方法。
• 这种方法的前提是避免胰腺刺激和酶原的过早激活，但这些作用尚未在接受营养支持的临床患者中得到证实。
• 许多兽医根据个人观察认为，早期喂食与恶心或发病率增加有关，尤其是在喂食前出现腹痛或严重胃肠道症状的情况下。

一些执业医师、营养学家和内科医生提倡对急性胰腺炎发作的犬进行早期肠内营养，因为:

1.来自人类重症医学的大量证据支持早期肠内营养可降低发病率和死亡率

2.虽然犬早期肠内营养的证据相对较少：

• 早期肠内营养加速了细小病毒性肠炎犬的恢复，无论犬是否呕吐或反流，都通过鼻饲管喂食;然而，对老年犬和胰腺炎犬的意义尚不清楚。
• 肠内营养对实验性胰腺炎患者肠绒毛高度和黏膜厚度的维持效果优于肠外营养。然而，这一信息可能与大多数从业者无关，他们将选择禁食或肠内支持，而不是静脉营养。

3.生病期间进食有助于提供影响细胞功能的必需营养。然而，

• 这些营养物质中的许多都有储备，犬比人更能抵抗饥饿，休息时脂肪氧化率更高。
• 尽管由于蛋白质需求增加而摄入了足够的热量，蛋白质分解代谢仍可能发生在危重疾病中。

这种对早期肠内营养日益增长的兴趣受到了一些经常禁食急性胰腺炎动物的挑战。这些临床医生认为，在伴侣动物中自然发生的胰腺炎中，没有证据表明营养有良好的效果，并且在必要时辅助肠内喂食会增加胰腺炎患者的治疗风险和成本。然而，重要的是要考虑到：

• 如果饲管放置不当，可能会有误吸的风险，但由于放置错误造成的误吸很少见，通过记录饲管中的负压、通过管输入无菌盐水时没有咳嗽、正确放置的X光片确认(图2)或甚至二氧化碳描记可以减少风险。
• 喂食患有严重急性胰腺炎的犬的费用只占整体护理的一小部分（<5%），但如果主人的预算有限，这些费用可能会显得很高。

在缺乏特定于犬胰腺炎的证据的情况下，从业者应根据患者的整体临床情况评估肠内喂食的风险。患有顽固性呕吐或反流的犬，在正常的身体状况下，或主人有经济限制的犬，可以耐受一段时间的禁食，而不会产生任何临床相关的不良影响。

胰腺炎患者的肠道营养可以预防细菌移位、胃肠外营养的代谢和电解质并发症、免疫系统损伤、绒毛萎缩。然而，人类指南也建议应考虑肠外营养：

• 如果由于长期或预期的厌食症而需要营养
• 当肠内营养是禁忌症或耐受性不好时

肠内营养的最佳途径尚未在人类或动物中确定。虽然兽医的肠外营养指南是从人类指南中推断出来的，但小动物胰腺炎病例的病理生理学以及预后和对肠外营养的反应可能截然不同。

患有胰腺炎的犬最终应该在适当和选择喂食的情况下达到其估计的静息能量消耗。

静息能量需求（RER）可以通过两种方式进行估计：

70 × (BWkg)0.75 = RER (kcal/day)

[30 × (BWkg)] 70 = RER (kcal/day)

第一个公式更精确一些，而第二个公式是体重为5-25kg的犬的RER的近似值。体重应始终以千克为单位输入。

如果存在对肠内营养物的部分不耐受，则较少量的肠内营养物可能在维持肠的吸收表面积方面提供一些益处。增加计算RER的疾病因素不应使用，因为现有文献表明这些数值高估了住院患者所需的热量。

动物可能需要辅助肠内营养。

• 不推荐使用注射器灌食，因为这种方法实际上无法满足全部营养需求，并且存在厌恶食物和误吸的风险。
• 鼻饲管经常用于管理犬和猫胰腺炎。
• 食管造口管通常用于患有严重慢性胰腺炎的犬或患有并发疾病、可能需要持续支持性喂食的猫。

市售的低脂肠内饮食（表1）最好留给出院的患者或严重高脂血症的患者。

• 据推测，在急性疾病期间开始治疗性饮食会对所提供的饮食产生食物厌恶的风险，而市场上只有有限数量的脂肪限制饮食。
• 根据我的经验，在住院期间，被喂食正常维持能量需求的一小部分的犬可以忍受适度的脂肪“牺牲”维持饮食。

可提供流质兽医专用肠内饮食（表2）：

• 兽医专用饮食通常比人类配方食品脂肪含量更高，但却是全面而均衡的。
• 人类肠内饮食可用于短期喂食，因为它们脂肪含量较低，但蛋白质和必需营养素含量通常也较低，因此在没有详细分析的情况下不适合长期使用。
• 鼻饲管通常需要流质饮食。

元素饮食是为人类设计的流质饮食。“元素”这个名称指的是简单营养素的基本混合物，如游离氨基酸或小肽、单糖和少量膳食脂肪。这些饮食往往每卡路里比所有其他普通饮食更贵，并且对于长期喂食来说不完整和平衡。然而，如果动物同时患有食物过敏，它们可能是有益的。

在重症急性胰腺炎的情况下，可以给予标准的肠外营养液。

• 没有证据表明胃肠外脂肪乳剂会增加胰腺蛋白酶的释放或恶化预后。
• 据报道，接受肠外营养治疗急性胰腺炎的犬和接受早期肠内营养的犬有类似的结果，但肠外喂食的犬有增加的导管并发症。
• 在没有配备齐全的急诊和/或重症监护室的诊所中，或者在那些以前没有这些配方经验的人中，提供完整的肠外营养解决方案通常是困难的。

患有急性胰腺炎的犬可以完全康复，并且可能不会表现出任何组织学特征或慢性疾病的临床症状。在这种情况下，最终可以喂食适合宠物年龄和健康的饮食。

患者出院后：

• 如果患者在住院期间接受了低脂饮食，则慢慢将动物转变为以前或预期的维持饮食。
• 在主人确认患者出院后饮食良好且临床稳定之前，不要进行这种转换。长期使用低脂饮食通常没有禁忌症。
• 如果有任何嗜睡、低食欲或腹痛的迹象，停止食物转换并重新评估建议。
• 应建议主人避免本文开头强调的风险因素(例如，显著的突然食物变化、翻垃圾、餐桌残羹剩饭、肥胖)。

慢性犬胰腺炎饮食脂肪限制的证据是基于临床印象和发表的相对较少病例的管理。由于缺乏评估急性或慢性胰腺炎犬脂肪耐受性的前瞻性对照临床试验，因此提出了一系列建议。

一些专家一般建议给予低脂肪饮食，而另一些专家则提供具体的经验最大值(表3)。这些值都没有科学实验的主要基础，因此应谨慎解释。此外，市场上销售的用于治疗胰腺炎的饮食在营养成分上差异很大(表1)。

确切的耐受脂肪含量可能因患者而异。食用高脂肪饮食的慢性胰腺炎患者腹痛增加，但脂肪摄入与疾病严重程度或并发症增加无关。

营养反应性高脂血症犬不应摄入超过维持血清甘油三酯在正常范围内所需的脂肪。然而，假设正常的食物摄入量，这些犬应该最低限度地接受每1000卡路里14克脂肪的推荐摄入量无脂饮食是不合适的，因为吸收脂溶性维生素和提供必需脂肪酸需要最低的膳食脂肪摄入量。

摄入的脂肪类型可能会影响犬对特定饮食的反应。膳食脂肪可以是饱和的或不饱和的，并且具有不同长度的脂肪酸链。

体外研究表明，腺泡细胞对它们所接触的膳食脂肪的类型有不同的敏感性，饱和脂肪的脂毒性最大，多不饱和脂肪次之，单不饱和脂肪起保护作用。此类研究尚未在兽医患者或细胞系中进行。

口服或注射ω-3脂肪酸(如二十二碳六烯酸[DHA]、α-亚麻酸[ALA]、二十碳五烯酸[EPA])可以减少胰腺炎症，防止腺泡细胞凋亡。

• 对犬的疗效和给药尚未确定；然而，其他ω-3反应性疾病通常需要每千卡1至3毫克的EPA和DHA，或每10磅体重约1至3个标准鱼油胶囊（含有300毫克EPA和DHA）。
• 每粒胶囊使犬的摄入量增加1克脂肪；因此，在监测临床症状时，应谨慎使用ω-3脂肪酸。
• 需要延长给药时间，因此，只可能对慢性胰腺炎患者有益。

应该避免氧化或变质的脂肪。虽然避免不适当的食物储存对所有的犬都很重要，但对那些易患胰腺炎的犬尤其重要，因为:

• 氧化应激可能是胰腺炎病理生理学的一个组成部分
• 氧化脂质可能会激活炎症细胞。

根据对氨基酸和蛋白质的反应刺激胰酶分泌，已发表的轶事建议将犬的膳食蛋白质限制在每1000千卡75克以下。然而，没有证据表明这样的最大值是有益的或必要的。

与人类一样，由于全身炎症反应，危重犬可能对蛋白质的需求增加；已经记录了患有胰腺炎的犬的血浆氨基酸的变化。

在大多数猫中，胰腺炎的潜在诱因尚未确定。它通常与其他疾病并存，包括影响小肠和肝脏的疾病。这种所谓的三体炎可能发生在大多数被诊断为胰腺炎的猫中。

在2/3受影响的猫中，猫胰腺炎在组织学上与慢性形式一致。对于疑似急性或慢性胰腺炎的猫，应仔细检查是否有胆管肝炎、炎症性肝病、炎症性肠病和胰腺细菌感染。

猫胰腺炎及其相关疾病的营养治疗主要是为短期和长期喂食提供足够的热量摄入。大多数猫在住院期间和在家中每天需要200至250千卡的热量。

没有证据表明饮食脂肪限制在猫胰腺炎中是合理的，无论是急性还是慢性。因此，应该保证饮食是可口和可用的。

有趣的是，与犬相比，猫需要更多的时间和治疗才能开始进食。如果患者有明显体重减轻或长期厌食的病史，应考虑使用饲管。

• 食管造口管(图3)应该放置在有肝脂质病或其他合并症的猫，并且当恢复时间较长时。
• 短期肠内喂食通常最好通过放置鼻饲管来实现;猫在住院期间不应给予人类肠内营养配方，因为大多数配方不符合猫独特的营养需求。
• 刺激食欲的药物在许多情况下是不可靠的。

图3.食道造口管有助于以低食欲为特征的急性和慢性胰腺炎的营养管理

猫可以从胃肠外补充维生素B12(钴胺素)中受益，因为B12吸收所需的吸收性辅因子(称为内在因子)仅在猫的胰腺中产生(与犬的胰腺和胃相反)。

重症胰腺炎可能与糖尿病和胰腺外分泌功能不全(EPI)有关。这种情况在犬身上比在猫身上更常见，但在两种动物身上都有报道。

• EPI可以通过各种不同的饮食策略来控制，但依赖于外源性胰酶粉末来帮助正常消化。
• 胰腺炎在许多糖尿病犬中都有记载(>1/3)，并可能存在因果关系。
• 猫的胰腺炎和糖尿病之间的关系还不太清楚，肥胖增加导致的胰岛素抵抗是主要的危险因素。患有糖尿病的猫受益于体重减轻，并且可能受益于低碳水化合物、高蛋白饮食；根据现有的知识，这两种情况都不会对并发胰腺炎的治疗产生不利影响。

患有胰腺炎的小动物应该接受饮食史和营养状况的评估。不幸的是，目前的知识不足以提供关于何时以及如何喂食许多患者的强有力的循证建议。

饮食脂肪限制似乎是成功管理犬慢性疾病的关键部分，但它在急性胰腺炎中的作用不太清楚，在猫中通常是不必要的。胰腺炎患者低脂肪饮食的定义还不明确，但可能低于每1000千卡30克。高脂血症动物可能受益于限制脂肪摄入以实现较低的血清甘油三酯和胆固醇，但是所有动物都需要足够的脂肪摄入以确保脂溶性维生素的吸收并满足必需脂肪酸的需求。

当为急性或严重受影响的患者选择营养时，可能需要辅助喂食。目前的证据表明，肠内营养优于肠外营养，除非有肠营养禁忌症。

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