大家好，我是楠木，一个从业5年的保险老司机。很多伙伴和粉丝留言说，最喜欢看我的理赔安利分享，今天就来分享下我最近处理的一个理赔。
新闻人说，狗咬人不奇怪，人咬狗才奇怪。我分享的理赔案例都是会有纠纷和异议的情况，因为这种理赔非常考验经纪人的专业水平，一方面要熟知医学知识，金融常识，保险条款及其司法解释，另一方面要熟悉保险公司内部流程，各个部门的运作机制。
但为了防止“少数人偏差”（给部分读者造成理赔很难的错觉）需要声明，大部分的理赔都是正常流程，顺利赔付(不做赘述，我的客户看我朋友圈即可明白）。而因为理赔基数大，会遇到的理赔纠纷量也会增大。
话不多说，我们进入正题，做今天的理赔分享。（为了保护客户隐私，所有姓名均为化名，病理不做详细描述）
01人到中年，不在医院就是幸福
2月份某天，客户突然联系我，怀疑脑肿瘤需要住院手术，问我保险可不可以理赔。我看了客户保单，客户投保了完整的医疗险和重疾险。我安抚客户，符合条件都可以理赔，住院本身医疗险也可以理赔。我们先治疗，之后出院后梳理材料，同时嘱咐了注意事项，等待治疗。
后续，手术很成功，病理确诊为星形细胞瘤（脑胶质瘤一种），WHO2级，恶性程度极低，ICD-O的分类为R90.001(这个编号划重点，后面会考）危险性相对很小，等到出院病历准备好，我就开始着手准备理赔事项。
02符合条款的理赔顺利且省心
首先是重大疾病的理赔，这个很顺利。一方面是客户投保日期比较早，已经过了“两年不可抗辩期”其次，投保额度比较低，只有20万。最后客户的情况无论从条款约定中以下任何一种疾病都是符合条件的：
以及恶性肿瘤
因为是单次赔付的产品，因此无论以上任何病种都是理赔20万，因此保险公司很快作出了理赔决定，打款。从理赔到打款一周结束。
遗憾的是，因为投保较早，这款是单次赔付的产品，理赔终止，合同结束。虽然中间客户咨询过加保，因为种种原因未能实现。
幸运的是，还有医疗险，这根救命稻草。
客户整个手术花费大概十几万，这里有个插曲，因为投保的医疗险只能去普通部，不过普通部病房紧张，根本排不上手术。医院说，如果想要尽快手术，只能入住国际部，全自费。无奈客户自费了国际部，所以本次医疗费用社保和商业医疗险全都不能报销。
后续根据医生要求，需要进行放化疗治疗，客户开始转去普通部门诊进行。首个疗程的花费大概就5万左右，而之后每个月都要面临1万左右的化疗费用。首期治疗结束的索赔款是5.3万。
因此我们就开始本次重点戏，医疗险的理赔。
03不符合条款的拒赔一定合理吗？
客户投保的是一款0免赔医疗险，每年保费600元，根据续保条款，不会因为被保人健康情况和理赔情况拒绝续保，因此这款医疗险在客户后期的人身保障是重要且唯一。
根据条款本款医疗险承保的责任如下：
1.一般住院医疗保险金。
2.住院前7天后30天的门诊费用视同住院费用。
3.视为住院医疗的特殊门诊费用：门诊肾透析费；门诊恶性肿瘤治疗费， 包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法等的治疗费用；器官移植后的门诊抗排异治疗费用；
因为复星联合公司的单量很大，同时客户的金额相对于一般医疗并不少，且后续面临持续理赔，因此审核周期比较久，一直等到了保监会要求的30天审核期。客户收到了理赔短信，索赔金额5.3万，理赔金额3.7万，相差1.4万。
而拒赔的1.4万的化疗费用发生3月24日，理由是：超过了合同条款规定的30天门诊费用。再整理一下逻辑：
如果保险公司按照第三种情况认定，客户本次的5.4万费用全部可以报销，因为恶性肿瘤的门诊放化疗等同于住院需要全额报销。
如果按照第二种情况，因为客户2月17号出院，因此2月17号到3月17号的费用可以报销。但是3月17号之后的门诊费用因为超过30天限制不能报销。
咨询了下理赔人员，果然回复是第二种情况，总部理赔部认为星形细胞瘤不属于恶性肿瘤。根据条款规定：
而客户疾病分类在ICD-10为R900,属于脑部病变并不在恶性肿瘤范畴之内。
看似是1.4万的差距，但是这面临着客户以后门诊放化疗费用是否能报销的问题。如果保险公司认为该病不符合恶性肿瘤定义，那么后续客户本年度十几万，以及整个治疗周期可能涉及到几十万的门诊放化疗费用都不会报销。
所以，这个点很重要，虽然现在看是1万的费用，客户说不报销也没事。但是后续十几万，几十万的费用对于普通家庭影响还是很大的。尤其是目前客户已经没有其他保障，这个医疗险是唯一的保障。
我安抚客户，不用害怕，保险公司拒赔有理，我们也有道理去协商。
现在问题来了，星形细胞瘤属于恶性肿瘤吗？或者说，不属于恶性肿瘤那么门诊放化疗的拒赔就一定合理吗？
04条款是冰冷的，专业可以很温暖
于是，我找到了复兴联合的基层理赔老师，明亚的医疗险部，我们三个人开始找证据去跟总部的理赔老师battle.其实拒赔看似符合条款，但是并不合理：
1.首先关于星形细胞瘤二级分类的认定有不同的说法。
星形细胞瘤是指以星形胶质细胞所形成的肿瘤，据文献报道星形细胞肿瘤占颅内肿瘤的13%～26%，占胶质瘤21.2%～51.6%，男性多于女性。
星形细胞瘤为浸润性生长肿瘤，多数肿瘤切除后有复发可能，且复发后肿瘤可演变成间变性星形细胞瘤或多形性肿瘤。对于二级分类，有观点认为，二级是良性肿瘤，有观点认为，即使分为二级只能是低恶性，不能说是良性。
因此根据保险法第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
因此，对于争议病种，那么就应该按照对于保险人有利，也就是按照恶性肿瘤来解释。
2.另外，根据健康保险管理办法第二十三条：
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
虽然合同规定只有恶性肿瘤的门诊放化疗治疗才属于特殊门诊，但是随着疾病发展，很多疾病虽然没有明确为恶性肿瘤，但是同样需要放化疗。医学疾病的变化是很快的，如果因为仅按照冰冷条款那么就失去了保险“医疗补偿”的意义和初衷。
3.而根据2021年1月份保监会下发的《关于规范短期健康保险业务有关问题通知》明确规定保险公司考虑消费者合理的理赔诉求。
客户的疾病虽然严格意义不属于恶性肿瘤但是无论从花费还是治疗方法，门诊放化疗的报销都属于合理诉求。
因此我们搜集好疾病资料相关法律条文，再次向总部提出了申诉。两天后客户收到了全额理赔的通知。
至此，客户后续的理赔费用全部有了着落。
05经纪人有话说
我们常说“向赔而保”，每次理赔之后，都会让我们学习很多。
1. 我希望“抗保分子”尤其是男士，多open mind 或者听听太太的意见。同上个案例，客户也是个抗保分子，一直拒绝投保理由是身体一直很健康。也是听从太太的意见，勉强投保了一份重疾和医疗。
2. 重疾险和医疗险缺一不可。以本次案例为例，重疾险一次性理赔了20万解决了先生入住国际部的医疗费用以及收入损失。医疗险承担起后续长长久久的治疗费用，家庭的财务风险最小化。
3. 买保险就买保额。这个理赔的遗憾就是保额太低了，其间种种原因，客户一直认为20万已经足够。但是真的发生风险，才发现收入补偿以及疾病带来的不安，20万很难缓解。
4.如果有条件，一定要投保多次赔付特别是癌症多次赔付重疾。很多理赔过的客户都会问我一个问题，还有保险我可以买吗？如果有多次赔付的重疾，那么理赔之后，还会有其他疾病保障。而单次重疾，理赔之后合同终止。
5.如果有条件，一定要配置涵盖特许国际部的医疗。一线城市顶尖医院的医疗资源非常紧张，如同本案例一样，我们投保时候觉得普通部可以满足，但是等真正需要时，发现普通部资源远远不够。
6.相信专业的力量和价值。还是那句话，经纪人无论何时，都会与我的委托人站在一起，并肩作战。
最后感谢医疗险部老师和复星联合一线理赔的老师的帮助和协调。保险这份工作既需要专业又需要温暖。再次感谢客户们的信任，这份工作做得越久，越觉得自己需要学习还有很多，越发感觉这份工作的价值所在。
不忘初心，知行合一
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