慢性肾病是猫咪很常见的一种慢性疾病，也是猫咪最常见的死亡原因之一。由于猫咪喝水不多，很容易处于脱水状态，对肾脏的压力是很大的。当很多小的肾损伤逐渐累积，肾脏功能一点点丧失，就形成了慢性肾病。慢性肾病发病范围很广，各个年龄都可能发病，胖猫瘦猫都可能发病，因此，提前了解慢性肾病的分期、症状、检查和治疗、养护和预防对猫咪家长来说，至关重要。
修订时间：2020-4-20
我们先来看看肾脏的结构。肾脏中主要的功能单位是肾单位。
在中学生物我们学习过，肾单位主要由肾小球和肾小管组成。
肾小球主要作用是滤过水、钠、尿素、肌酐、葡萄糖、小分子蛋白质等小分子物质，不能滤过肌红蛋白、白蛋白、球蛋白等大分子物质。
肾小管的主要作用是重吸收，分泌和排泄。重吸收几乎全部的葡萄糖、蛋白质、氨基酸，99%的尿原水分、97%的钠、87%的钾、80%的磷、40%的尿素氮（尿流速越快，重吸收越少），肌酐不重吸收。
肾脏最主要的功能有四个：1、保持酸碱平衡：排酸留碱，肾功能出问题时很容易出现代谢性酸中毒。2、分泌EPO红细胞生成素：血液中含氧不足时，肾脏会分泌EPO发送到骨髓，促进骨髓生成红细胞，肾功能出现问题时会出现非再生性贫血。3、合成活性维生素D：猫咪无法通过晒太阳合成维生素D，只能通过食物摄取，食物中非活化的维生素D经过肝脏转化为钙二醇，再经过肾脏转化成钙三醇（具有活性的维生素D3），促进小肠对钙质的吸收；钙三醇可以增加肾小管对钙的重吸收，因此对低血钙有帮助。4、排除肾毒素：排除代谢产物，启动RAAS系统（肾素、血管收缩素、醛固酮系统），以维持正常的血压、肾脏血液灌流、肾小球过滤速率等，当肾出现问题，肾素代偿性增加，小分子废物积存在血液里，造成尿毒症。
慢性肾病是肾脏的外分泌、内分泌调节功能丧失，且很难恢复。主要表现在肾单位减少、肾小球过度滤过、肾小管损害、肾间质损害以及矫正失衡，进而导致尿液浓缩能力受损→尿比重下降，血钾下降，血磷升高，血压升高，氮质血症，继发甲旁亢，促红素下降→贫血，代谢性酸中毒，肾脏蛋白丢失→尿蛋白。
一般认为慢性肾病是肾脏功能失去30%、病程在3个月以上，但由于肾脏的代偿作用，初期可能没有任何临床症状（哪怕肾脏只保留了25%的功能，也可能不表现任何症状）。
慢性肾病原因一般都是很多小的急性肾损伤累积造成的，大部分都是由于在脱水情况下给药或******、过度频繁接种疫苗、肾毒性物质、牙周病等。因此，一定要注意，不要让猫咪脱水。
对于猫咪来说，引起慢性肾病的原因有：不明原因的慢性间质性肾小管性肾炎（最常见，70%以上）、慢性肾小球性肾炎（15%）、肿瘤（肾脏淋巴瘤，11%）、类淀粉沉着症（阿比西尼亚猫、东短、暹罗，2%）、慢性肾盂肾炎多囊肾（PKD，波斯猫、喜马拉雅猫、金吉拉，现在很多家猫也有，无法治愈）、慢性阻塞（慢性阻塞有时肾盂不会扩张得很厉害，未完全阻塞，只阻塞输尿管，需要做造影）、高血钙性肾病、急性肾衰的结果、猫传腹FIP造成间质性肉芽肿潜在的病毒感染（包括逆转录病毒）以及最近被确认的一种结核病毒（香港报告）
有人可能会问，慢性肾病和我们经常说急性肾病（AKI）有什么区别？下面在检查项目上给大家说一下二者的区别：
首先，在肾脏大小上来看。一般情况下，CKD肾脏会变小，而大部分AKI肾脏会大一点。其次，过往病史/生活史会有区别。发生长时间的多饮多尿，一般是CKD，而AKI的生活史一般没有变化。第三，CKD可能会有非再生性贫血。第四，CKD猫咪会出现体重减轻、皮毛粗糙的情况。第五，CKD会出现副甲状腺变大，在超声波检查中可以发现。第六，CKD出现氯甲酰化血红蛋白。第七，CKD体温低。第八，CKD出现低血钾症，而AKI往往出现高血钾症。
AAHA建议7岁以上猫咪每6个月进行一次全面的检查，包括血检、身体检查、体重、BCS体况评分、血压。常规检查非常重要，1岁时进行第一次完整的健康检查，以保留基础数据样本。每只猫的基础数据不一致，因此最好自己家猫咪形成连续的数据比较。
病史/生活史：临床上一般发现CKD患猫出现以下症状：
多饮多尿（PU/PD）、尿不臭了、厌食、慢性呕吐体重减轻：用婴儿磅秤最准。如果猫咪一个周从4公斤瘦到3.5公斤（相当于160斤的人瘦到140公斤，80斤的人瘦到70斤），这是非常可怕的。精神萎靡、皮毛粗糙、口腔损伤、口臭、营养不良、腹水或水肿、尿毒症性溃疡。这些症状一般发生在CKD第三期中后期和第四期，第一、二期以及第三期初期大多不会出现症状。
临床检查：粘膜苍白、脱水（越胖越容易脱水）、高血压症状、触诊可发现肾脏大小改变，系统性高血压或不明原因的尿比重低。
血检：
1、BUN：血中尿素氮是蛋白质通过肾脏排泄的代谢产物，是身体内最多的含氮废物。但是，只有75%会通过肾脏排泄，有25%会通过血液循环扩散到肠道内，消化道出血、心肺疾病也会导致BUN上升，所以这个指标没太有意义。
2、Crea：肌酸酐（重要指标1）。这是目前血检中检查肾脏功能的重要指标之一，IDEXX的研究指出，Crea超出正常值，说明肾脏损伤75%以上。同时，Crea受到身体肌肉量的影响，如果猫咪运动量大，肌肉很多，产生的热量高，Crea值会偏高；如果猫咪很瘦，Crea的值会偏低。同时，Crea受饮食影响会出现较大的波动，如果饮食中蛋白质给的少，Crea值也会低。Crea只能区分IRIS对CKD分级的阶段三和阶段四。注意：老年猫和瘦猫肌酸酐的基础值都会比较低。
3、BUN：Crea：如果BUN和Crea都高，就要怀疑肾脏有问题，一般认为BUN：Crea介于5-20，代表肾性氮质血症；BUN：Crea>20，代表肾前性氮质血症。但现在这个比值的参考价值越来越小了。
4、爱德士SDMA（重要指标2）：对称二******精氨酸，它是有核细胞正常代谢的产物，这种物质90%以上都是通过肾脏排出的，因此可以认为：血液中SDMA的浓度正常，说明肾脏的过滤正常，如果血液中SDMA浓度增加，说明肾脏过滤减少。和Crea不同的是，当肾脏出现25%的损伤时，SDMA就会出现异常。而Crea要等肾脏出现75%的损伤，才会上升。研究表明，患有CKD的猫咪，血中SDMA升高，比Crea升高早了8个月发生，SDMA检查有问题的猫咪，一般在48个月后发展为肾衰，这就意味着SDMA比Crea可以更早的作为慢性肾病的参考指标。可以认为：SDMA是比Crea更准确的肾功能指标，更早升高并且不受身体肌肉量、年龄、饮食、疾病状况的影响，因此对犬猫而言，SDMA更能准确反映出肾小球滤过率GFR。但目前SDMA的影响因子尚未明确，需要继续等研究补充。一定要注意，必须使用爱德士的SDMA，不可以用其他SDMA指标。
GFR：检查慢性肾病的程度，主要是检查肾小球滤过率（GFR），这是检查肾功能的金标准，但检测程序十分复杂且检查费用高昂，因此，现有的检查方式都是在用其他指标和GFR的相关性来判断肾脏的功能。目前科学家正在进行肾脏损伤因子1 （feline kidney injury molocule 1，FKIM-1）的研究，它可以比SDMA更早检测出肾脏损伤，2019年已经实验成功，尚未批量生产。
5、Na、K、Ca、Cl、P、Mg：Ca可能会高也可能会低，并且我们血检中测的是总钙，不是血中离子钙。如果出现高磷血症，表明85%的肾元失去功能。
6、老年猫咪要检查甲状腺素（总T4）：高甲会隐藏一部分肾衰，因此如果猫咪同时患有肾衰和甲亢，如果甲亢不严重，不建议进行甲亢的治疗，因为治疗会导致肾衰加重。
7、系统性高血压SBP：20%-60%
尿检：尿比重（重要指标3）：UPG<1.035蛋白尿（尿蛋白：Crea的比率，UP/C），慢性肾病的猫咪中有50%-65%没有显著蛋白尿。注意要用晨尿，因为当猫咪排出早晨的第一泡尿之后，后面的尿液变化会很大出现等渗尿/等比中尿，说明67%的肾元失去功能，出现蛋白尿说明肾小球有问题，出现脓尿说明有感染存在。注意不要用尿液试纸条（白血球、硝酸盐、尿比重、pH数值都不准！智商税！），也不建议用人类的尿比重仪，要用动物专用的尿液分析仪，会比较准确。
排除了肾前性和肾后性病因，确定是否有肾蛋白尿，蛋白尿是猫咪和狗子慢性肾病的预兆。
如果没有尿路炎症或出血的证据，并且血浆蛋白的常规测量排除了蛋白异常，那么所有病例都应该检查尿蛋白/肌酐比值（UP/C），理想情况下，应至少监测两周内收集的N份尿液样本（N>2），再进行分类。
如果持续处于临界蛋白尿的患猫，应该在2个月以内重新评估，并根据情况重新进行分类。
影像检查：看肾脏大小：第一年肾脏的尺寸，以后每一年都比较一下数据，看肾脏有没有变小。还要看肾盂出口有没有阻塞。
肾脏活检：
不建议进行细针抽取及活检，因为肾脏血管密密麻麻的，很容易戳到血管，造成猫咪出血、肾功能坏死、水肾、肾脏梗塞以及死亡。注意水肾不能做活检。
贫血检查：有65%的慢性肾病猫咪会有贫血的情况。
血压检查：猫咪要在很稳定的状态下进行全身动脉血压监测，很难。因为猫咪实在是太敏感了，很容易因为紧张，造成血压偏高的结果。可以借用医院的血压计，回家连续监测一段时间。
血压的监测和蛋白尿检测一样，需要连续进行测量。一般来说：高血压-收缩压160-179mmHg，1-2个月测量。严重高血压-收缩压180 mm Hg，1至2周测量。
肾病会影响血压调节，导致高血压。高血压可以损害肾脏，也可以损害其他靶器官，如心脏（左心室肥大）、眼睛（菌丝瘤、高血压视网膜病变）和大脑（迟钝、嗜睡和癫痫），导致额外的肾脏症状和发病率。因此，IRIS建议所有的CKD患猫应尽可能多次测量动脉血压，并根据收缩压的测定进行分类，并考虑到靶器官损伤的风险，以及是否有靶器官损伤或并发症等。如果已经存在肾脏以外的靶器官损伤，应立即开始治疗。如果没有，建议根据血压分类、蛋白尿分类和所处阶段，预测相关风险。
国际肾脏疾病协会（International Renal Interest Society，IRIS），致力于帮助兽医更好的诊断、理解和治疗猫和狗的肾脏疾病，建立了一套国际公认的关于小动物肾脏疾病诊断和评估的指南，制定了慢性肾病（CKD）病历管理指南、急性肾损伤（AKI）分级指南。
在IRIS2019年修正的慢性肾病分级指南中，基于爱德士SDMA浓度，将慢性肾病分为4个阶段（每阶段前两行为Crea浓度，第三行为SDMA浓度）。注意，检查需在猫咪水合状态良好的情况下进行（禁食8个小时，不禁水）。所有的肌酐值都应是连续多次监测的稳定肌酐值。
第1阶段可以称为代偿期，肾功能有33%以上正常。无氮质血症，UP/C（尿蛋白：肌酐）<0.2，需要做好监控，以免血压高导致视网膜剥离和抽搐等症状。
第2阶段称为肾功能障碍期，肾功能<25%。轻微氮质血症，会出现多饮多尿，轻度贫血，有轻微毒素，有时会出现轻度的体重下降，粗心的猫妈观察不到临床症状。
第1-第2阶段你可能并不能观察出什么临床症状，所以也不会意识到猫咪慢性肾病的严重性，所以，按时体检非常非常重要，尤其是对于肾脏疾病高发的品种来说。
第3阶段属于肾机能不全期，肾功能<10%。中度氮质血症，可能什么症状也没有，也可能会食欲下降，间歇性呕吐，体重下降并出现贫血，体内有尿毒素。大多数猫咪会在肾机能不全持续数月，再开始出现慢性肾衰的症状。
第4阶段属于肾衰竭期，肾功能<5%。重度氮质血症，会出现恶心、呕吐、腹泻、脱水等消化器官症状、出现贫血、酸中毒、嗜睡和痉挛等神经症状和多脏器衰竭的状态，会有尿毒症，接着危及生命。在这个阶段提高猫咪和狗患者的生活质量更为重要。改善生活质量的方式包括治疗脱水、酸中毒、呕吐、恶心、贫血等。
早期CKD诊断：需要出现以下一种或多种情况：
1、肌酐在参考范围内持续升高
2、爱德士SDMA持续升高，且>14ug/dL
3、肾脏影像异常
4、持续性肾性蛋白尿注意：不能通过单次检查确诊CKD，必须做持续性检查。推荐的检查方式为：第一次检查，间隔两周做第二次检查，间隔3个月做第三次检查，间隔6个月做第四次检查。
早期CKD的治疗方式：治疗高血压（发病率20%）、控制血磷（若存在蛋白尿，需要开始限制蛋白质的摄入，降低肾脏压力，减缓慢性肾病的进程）、控制蛋白尿、预防甲亢、治疗低钾血症（发病率20-30%）、保持新鲜的饮水。
更严重的CKD诊断：同时存在以下两种情况：
1、肌酐和SDMA持续升高
2、尿比重降低狗<1.030猫<1.035
治疗目标主要是：改善尿毒症临床症状，减轻电解质、维生素和矿物质紊乱，提供充足的营养，减缓肾脏疾病发展进程，充足自由饮水，高能量，低蛋白/优质蛋白，低磷、低钾，多种维生素（尤其是维生素B族）、Omega-3，监测体重、呼吸和尿量。
一些奇怪的结果：
1、Crea过高但爱德士SDMA正常，其他检查正常：需要多次复查，至少复检两次，确保猫咪水合状态良好，且临床表现稳定，禁食8小时，不禁水，并矫正其他情况，如脱水、甲亢、高血压等情况。如果复检依然是Crea过高但爱德士SDMA正常，考虑可能是猫咪Crea基础值高。黄爱国检测了6次了，都是此类情况，经过了专家会诊，确定为它的Crea基础值高。它13斤，BCS=6，SDMA=12ug/dL，USG=1.055，Crea历史数据185、177、187、186、191。2、Crea正常但SDMA过高：表明可能出现早期慢性肾病，Crea低有可能是猫咪年老、过瘦，导致Crea低一点。SDMA敏感性远高于Crea，如果他俩有冲突，尿比重也正常（2-3次检验，不可以刚打完点滴就验），就相信SDMA。3、不要过分纠结于数字，主要看猫咪的情况：如果一只猫咪体重没有大起大落，生活正常，食欲正常，SDMA正常，只有Crea高，不用太担心。建议大家在判断猫咪是否患有CKD时，将SDMA与Crea、BUN、完整尿液分析、肾脏影像、血压检查等检测方式一起使用。
慢性肾病的所有治疗方法都必须结合病猫单个患者进行制定，对患者进行连续的监测，并根据治疗的效果调整治疗方法。但要注意，只是血肌酐浓度升高不能诊断为慢性肾病，必须在诊断为慢性肾病之后再进行分期。
治疗建议分为两大类：1、减缓慢性肾病的发展，从而使肾脏功能维持更长的时间。2、通过治疗慢性肾病的症状，而改善猫咪的生活质量，减少死亡率和并发症。一般来说，在慢性肾病的早期阶段（第1和第2阶段），很少能观察到肾外体征，因此，治疗的重点是减缓病情的发展。从第3阶段开始，肾外体征出现并且更严重，根据症状治疗并且改善猫咪的生活质量更为重要，其重要性甚至超过了在第4阶段为了减缓病情而进行的治疗。
药物选择：1、蛋白尿的治疗：血管收缩素2、醛固酮会导致肾脏纤维化，因此Semintra血管收缩素2接收器阻断剂是不错的选择，如果猫咪有CKD 高血压 蛋白尿，这个药就是首选。但它会降低血压并且降低肾小球的过滤效率，使用时猫咪必须水合状态良好，不可以脱水，不可以有尿毒症。2、低血钾的治疗：正常饮食一般不会出现低血钾，但如果饮食正常但依然有低血钾症，必须考虑高醛固酮血症，可以使用螺内酯进行试验性治疗。3、高血磷的治疗：限制磷的摄入，最好将血磷控制在3.0-3.5mg/dl(1-1.13mmol/L)，如果不行的话二期尽量控制在2.7-4.6mg/dl(0.9-1.5mmol/L)，三期尽量控制<5.0mg/dl(<1.6mmol/L)，四期尽量控制<6.0mg/dl(<1.9mmol/L)。4、高血钙的治疗：双磷酸盐（阿仑膦酸钠5-10mg，一周一次；帕米膦酸二钠1.05-2mg/kg，用150-250生理盐水稀释，缓慢输液超过2-4个小时，21-28天注射一次；泼尼松龙和呋塞米不建议使用），要注意补水，且监控离子钙。
5、代谢性酸中毒的治疗：碳酸氢钠或柠檬酸钾，量遵医嘱。6、红细胞生成素：采用长效的NESP一周打一次。
另外，贝前列素钠（Beraprost）这种药物可以增加肾脏血液灌流，保护肾脏，可以提升猫咪生活品质。但目前只有韩国和中国有人用的，适用于2-3期，尚未应用在猫咪身上，如需使用，要依照医嘱采用合适用量。
接下来我们分别说说4个阶段的治疗要点：
补水：有慢性肾病的猫咪一定要检查水合状态。如果脱水，一定要先补水，在水合状态良好的情况下，再进行治疗。注意补水，不要总是输液。补水方式要注意，喝肉汤不行，因为煮肉会让肉里的磷都进入汤里；强行灌也不行，会造成猫咪应激和压力，越发不主动喝水；流动的水和大碗的效果还可以，但如果不行的话，只能饲管。
食物选择：低磷重要、低蛋白一点也不重要。更早控制磷的摄入，而不是控制蛋白质的摄入。蛋白质并不会导致肾脏疾病的恶化，出现尿毒症再限制蛋白质。过早控制蛋白质的摄入会导致免疫系统的损伤、营养不良、贫血、高血钙、软组织钙化等状况，很多猫最后是死于营养不良，在第三期中期之前不应该限制蛋白质。目前市面上的肾脏处方粮很多都降低蛋白质含量到30%左右，这是不对的。很多尿毒素是大肠细菌产生的，选择食物要选择高消化性、高吸收性、水解蛋白的。不应该限制钠（除非合并了心脏病或高血压），慢性肾病的食物不可以含有任何酸化剂。可以使用一些氨基酸的产品（如：AMINOPLUS等），也可以和食物配合使用肠道磷离子结合剂控制磷的摄入。
营养补充：Omega 3：主要包括ALA（亚麻酸，植物来源）、EPA、DHA（动物来源），选择动物来源的。但鱼油一般是粗制品，EPA和DHA含量不多，可以购买专门补充EPA和DHA的产品。
预防便秘：慢性肾病一定要注意预防便秘，便秘会产生很多含氮废物。
补充益生菌：益生菌可以修正肠道菌群，产生更少的含氮废物。要注意，目前市面上益生菌产品，非常非常多不合规的，还有的含有坏菌。考虑纳米活性碳结合掉肠道细菌产生的尿毒素。
防止应激：应激是万恶之源！不要给猫咪太多压力。
按时复查：CKD第一期半年到一年复查，第二期3个月到半年复查，第三期2-4个月复查，第四期每周复查。
部分参考文献：1、D.P. Dahlem et al, Plasma Symmetric Dimethylarginine Concentration in Dogs with Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease, Journal of Veterinary Internal Medicine 2017;31:799-804.2、Eva Schepers et al, Symmetric Dimethylarginine as a Proinflammatory Agent in Chronic Kidney Disease, Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2011;6:2374-2383.3、Roberta Relford et al, Symmetric Dimethylarginine Improving the Diagnosis and Staging of Chronic Kidney Disease in Small Animals, Vet Clin Small Anim 46 (2016) 941–960.4、Jean A. Hall et al,Serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine in cats with kidney stones ,Journal of Veterinary Internal Medicine 2016;30:794-802.5、Joe M. El-Khoury et al, Comparison of symmetric dimethylarginine with creatinine, cystatin C and their eGFR equations as markers of kidney function, Clinical Biochemistry 49 (2016) 1140–1143 .
部分参考书目：1、犬猫肾脏及泌尿学
2、猫博士的猫肾脏疾病攻略
3、小动物肾病学
参考讲座：1、谭大伦：猫慢性肾脏疾病2、Jennifer Sue-Ann Ogeer：慢性肾病早期诊断合理分级，优化肾脏疾病管理3、戴庶：犬猫的慢性肾衰
4、Roswitha Dorsch：Feline Chronic Kidney Disease Diagnosis and Staging5、Andrea J：犬猫肾脏疾病的营养管理
6、林政毅：猫慢性肾脏疾病直播
本周目录
周一：猫病特辑 | 慢性肾病 修订版
周二：爱牙群2020年第二次活动召集令
周三：猫病特辑 | 肥厚性心肌病
周四：休息
周五：体检手册 | 常规体检检查什么？
周六：养猫入门 | 猫咪黑下巴怎么办？
周日：在家画画，不更新
开始正常更新了，希望大家和猫咪都平安健康！
懂你所需，爱你所爱。
