53岁的徐梅香（化名）半年前被诊断骨髓增生异常综合征，一直用药物控制，病情基本稳定。可就在二十几天前，她开始连续多日不明原因高烧38度以上，先后在当地医院和郑州某三甲医院血液科治疗，体温没见好转，反而出现了越来越严重的胸闷、气喘。
经过多方打听，徐梅香一家联系到河南省胸科医院呼吸病医院呼吸与危重症医学科二病区主任乔亚红。
乔亚红接诊时发现，徐梅香面色苍白，颜面及四肢水肿明显，双上肢内侧大片皮下瘀斑，呼吸急促，不能平卧，咳嗽、咳痰不断，表情很是痛苦。监测体温提示39.5度，高流量吸氧5L/min状态下，才能勉强将指脉氧维持在95%左右。
入院查血常规提示白细胞升高到危急值范围，C反应蛋白和降钙素原等炎症指标都高于正常几十倍，而贫血指标和血小板只有正常人的一半。
乔亚红主任分析：患者有血液病基础疾病，血糖升高明显，炎症指标明显升高，通过对比入院前3次胸部CT，肺部病灶进展快，整体病情比较重，于是迅速指导应用抗感染、营养支持、降糖、申请输血及呼吸支持等综合治疗，并在第二天进行了支气管镜检查，同时留取灌洗液送检高通量测序技术（NGS）。
一天之后，NGS结果回示豚鼠耳炎诺卡菌、肺炎克雷伯菌，有了病原学结果，接下来就是针对性治疗，调整抗生素（亚胺培南 磺胺）5天后，徐梅香的体温接近正常了，咳嗽、咳痰也减轻了。
正当大家都觉得可以松一口气的时候，徐梅香躯干及四肢出现大片的红色皮疹！过敏了！
考虑亚胺培南和磺胺有可能引起引起过敏，医生立刻停药。但此时患者胸闷症状加重，乔亚红主任医师、王继芳副主任医师及苗欣主治医师商量后让患者复查一下胸部CT，结果出来后大家都皱起了眉头，原来是肺部病变以及纵膈淋巴结继续进展，并且出现左侧胸腔积液！
△7月4日胸部CT△
除了感染有没有可能是别的疾病呢？
这就需要诊断金标准——“病理活检”出马了。
那么，要不要或者能不能进行“胸腔穿刺置管******胸水、经皮肺穿刺活检术”或者“超声支气管下纵膈淋巴结针吸活检（EBUS）”呢？
徐梅香处于贫血及血小板明显减少的状态，不仅全麻风险大，出血风险也很大。另外左肺基本完全实变，一旦EBUS出血入右肺支气管，患者可能很快无法呼吸，面临死亡！
综合病情，还是胸腔穿刺置管风险相对较小。
于是，7月5日，医生给予胸腔闭式******术，胸水化验不典型。
最终，经过呼吸内科、******科、内镜中心等几个科室会诊，并与患者家属充分沟通，3日后在积极纠正贫血及申请血小板保障的基础上，由王继芳为徐梅香 进行了CT引导下经皮肺穿刺活检术，手术很顺利，术中术后无明显出血。同时肿瘤内科会诊后完善肿瘤标志物和HCG 孕酮检查。
△7月8日增强CT△
肺穿刺活检病理结果提示炎性肺组织，肿瘤标志物全套及HCG化验均正常。大家的思维转了一大圈之后又回到了原地：感染！重症诺卡菌感染！
这时，患者体温再次反复， 7月9日开始应用亚胺培南抗感染治疗。
7月21日，胸水培养结果回示：豚鼠耳炎诺卡菌，再次证实大家的想法。
诺卡菌属是革兰阳性、需氧丝状菌，寄生于土壤、腐物中，经呼吸道或皮肤伤口侵入人体，可引起各种感染性疾病，包括肺部、皮肤感染和中枢神经系统，以肺部最常见。诺卡菌病常发生于免疫功能低下者，如肿瘤、获得性免疫缺陷综合征器官移植、长期服用糖皮质激素者。肺诺卡菌病发病率低，临床上易被误诊，急性和亚急性肺诺卡菌病整体预后差。徐梅香有血液病基础疾病，同时血糖升高、营养差，存在免疫功能下降情况，才会感染诺卡菌。
针对徐梅香的过敏症状，在与药学部副主任陈爽副主任药师反复沟通后，乔亚红团队为患者进行了磺胺脱敏疗法。逐渐加量后未再出现过敏，体温也完全正常了，基本很少咳嗽、咳痰。
△降钙素原历次结果曲线△
△血小板历次结果曲线△
7月25日复查胸部CT提示肺部病灶、纵膈淋巴结均有较明显吸收，左侧胸水完全吸收，果断拔除胸腔******管。
想着离出院回家的日子越来越近，徐梅香脸上露出了欣慰的笑容……
△7月25日对比7月5日胸部CT△
专家名片
乔亚红，呼吸科硕士研究生（研究方向：胸腔积液诊治），现任河南省胸科医院医务部主任、呼吸与危重症医学科二病区主任，主任医师。毕业于河南医科大学，从事呼吸内科临床工作近三十年，临床经验丰富；擅长胸腔积液、肺结节、发热、咳嗽、咯血、胸闷、胸痛的诊治；擅长肺癌、重症肺炎、气胸、肺间质纤维化、慢阻肺、肺心病、哮喘、胸膜间皮瘤、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、肺结核的规范化治疗；对大咯血、呼吸衰竭的抢救经验丰富；专于肺活检、胸膜活检对肺肿块、胸膜疾病、纵隔肿块的诊断。
在全省率先开展大容量肺灌洗治疗尘肺和肺泡蛋白沉积症并获得省厅级新技术新项目奖励；发表国家级论文20余篇，获得厅级科研成果奖二等奖两项；为河南省新冠肺炎救治组专家，河南省呼吸危重症学会慢性气道分会副主委，河南省医学会呼吸分会委员，郑州市医学会呼吸分会副主委，河南省职业病鉴定组专家(尘肺方面)。
王继芳，河南省胸科医院呼吸与危重症医学科二病区副主任医师，硕士研究生，从事呼吸内科工作十余年，任河南省呼吸与危重症学会肺癌分会委员。
研究方向：肺癌的诊断及治疗。擅长肺癌的综合治疗（化疗、靶向治疗，免疫治疗、消融治疗等）；能独立完成肺占位、肺结节、胸腔积液等的诊断；常年诊治慢阻肺、肺栓塞、支气管扩张、肺部感染、支气管哮喘、气胸、肺结核、间质性肺疾病等呼吸内科疾病；常规开展经皮穿刺肺活检术、肺结节微波消融术、全麻下肺灌洗术等。
承担河南省肺癌联合共建项目一项，通过新技术新项目一项（填补省内空白）。
（王继芳）
