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践行儿童AD长期管理策略，亟待医患双方共同努力。
特定性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，好发于儿童，儿童AD的长期管理已成为临床亟待解决的问题。第四军医大学西京皮肤医院樊平申教授深耕于儿童皮肤病领域近20年，每天门诊患者中儿童患者占七八成，其中不乏儿童AD患者。
“从流行病学资料来看，AD的患病率随年龄增长而显著下降[1]，中重度AD患者的比例随年龄增加而增加
[2]。不难看出，儿童AD与成人AD在患病率和疾病严重度分布方面均存在差异。”樊平申教授告诉“医学界”：“此外，由于儿童生理结构和功能的特殊性，在病情评估、治疗用药、治疗目标乃至长期管理方面，儿童AD患者与成人AD患者也有所不同。”
儿童生理功能独特，
AD患儿用药安全性不容忽视
儿童在生长发育过程中，随着年龄的不断增长，其身体解剖结构、生理和生化功能等也都在不断发生着变化，而由于其生理状态的特殊性，其药动学和药效学特征也与成年人有一定的差异[3]。因此，儿童AD患者的用药与成人有所不同，需要更加注意用药安全性。
首先，药物的主要代谢、排泄器官是肝、肾[4]。儿童的肝肾发育不完善，功能不成熟，代谢和排泄药物能力低，对药物的清除延迟，发生不良反应率自然相对更高[3]。因此，临床上对儿童处方用药时需要格外谨慎，避免不良反应的发生。
其次，对于AD的治疗，常会使用抗组胺药物。第二代抗组胺药不易透过血脑屏障, 因而中枢抑制作用不明显，但是仍不能否定其对中枢神经系统的镇静作用[5,6]。而儿童血脑屏障通透性较强，导致药物容易在脑组织中沉积而引起神经系统反应[3]。《中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）》明确指出，抗组胺药整体安全性高，但儿童需注意预防中枢神经系统的不良反应，尤其是抽搐[7]。
樊平申教授进一步说道：“外用药是AD的重要治疗手段。由于AD的重要发病机制之一为皮肤屏障功能障碍，加上儿童皮肤结构与功能的特殊性，因此儿童AD的外用药治疗仍要谨慎。例如，儿童皮肤发育尚不完备，最外层表皮的角质层很薄，毛细血管网丰富
[8]，药物经皮吸收能力强，外用药治疗时容易引发系统不良反应[3]。”儿童AD长期管理困难重重，
治疗依从性或为一大“难关”
对于AD这种慢性、复发性疾病，长期管理势在必行。然而，樊平申教授表示：“目前儿童AD的长期管理仍面临诸多挑战，而最主要的‘难关’是患儿及其家长的治疗依从性不够。”
樊平申教授结合临床情况说道：“对于AD患儿的长期维持治疗，临床医生都会详细告知患儿家长如何进行规律的用药和护理。然而，不少患儿家长一看到患儿病情好转，就断然停药或忽视了日常护理。例如，在秋冬季节，患儿的护理需遵循‘洗不能过度，润不能不足’的原则，患儿家长在初期尚可坚持涂抹保湿润肤剂，待患儿病情维持得较好时，便自行降低保湿润肤剂的使用频率，导致患儿病情复发。”
关于糖皮质激素的应用，樊平申教授也指出了患儿家长的认知和治疗误区：“患儿家长多‘闻激素色变’，对糖皮质激素的安全性心存顾虑，在医生想给患儿使用糖皮质激素时，患儿家长往往是拒绝的。其实，医生处方糖皮质激素时，都是经过全面评估和考量的，均符合用药适应症，且治疗剂量、疗程等也会严格按照指南以及患儿体重制定，患儿家长应打破这一层顾虑。
更有甚者，部分患儿家长不在医院接受规范的糖皮质激素治疗，却听信偏方。殊不知这些偏方里也含有糖皮质激素，不少患儿在接受偏方治疗后出现药源性库欣综合征等不良反应。我们在临床上也常看到这样的案例。”
“实际上，对于系统性糖皮质激素的应用，临床医生也是如履薄冰，担心使用时给患儿带来负面影响。只有经验丰富的临床医生可以把控好使用剂量与疗程，在控制疾病的时候，尽可能减少系统性糖皮质激素的副作用。”樊平申教授谈道，“此外，免疫抑制剂如环孢素、甲氨蝶呤等治疗儿童AD均属于超药物适应症范围[7]。从安全性来看，传统系统治疗不适合长期使用。然而，中重度AD患儿往往需要系统治疗，传统治疗难以满足其长期治疗需求。”
生物制剂兼顾疗效和安全性，
或可助力儿童AD的长期管理
谈及如何践行儿童AD的长期管理策略，樊平申教授结合儿童AD的特点，从疾病严重度评估、药物选择、随访评估、调整治疗等多个方面进行了分享。
儿童AD的治疗需遵循阶梯治疗原则，疾病严重度的评估至关重要。对此，樊平申教授指出了儿童和成人AD患者在疾病严重度评估方面的差异：
“首先，我们常使用BSA评分评估成人AD患者的严重度，但有时BSA评分不适用于儿童AD患者。
例如，1岁以下患儿的皮损面积往往非常大，BSA评分则不适用，需根据皮损严重程度来评估。
其次，除了采用EASI、SCORAD、DLQI评分等客观指标评估疾病严重度外，如果患儿外用药治疗欠佳，或外用糖皮质激素有效但难于撤换则意味着其病情为中重度，需要使用系统治疗。
此外，如果患儿皮损症状不是很严重，但合并有过敏性鼻炎、过敏性哮喘等特应性共病，我们也可以将其视为中重度，需要使用系统治疗。
”在药物选择方面，樊平申教授详细介绍了度普利尤单抗这一新型生物制剂：“对于新药的评估，我们常从有效性、安全性、便利性、经济性4个方面进行综合衡量。但对于儿童来说，应该将药物安全性排在首位。目前，度普利尤单抗已在国内获批用于治疗6岁及以上中重度AD患者，从适应症获批年龄段来看，其安全性和疗效是得到广泛认可的。关于中重度AD患儿的系统治疗，度普利尤单抗是一个公认的理想选择。在长期的维持治疗中，这种安全性良好的药物则显得更加重要。
此外，作为国内首个且目前唯一获批6岁及以上儿童中重度AD适应症的生物制剂，患儿家长对度普利尤单抗的接受度高。临床上启用度普利尤单抗时，我们与家长的沟通也变得更加简单。”
随后，樊平申教授分享了维持治疗期间病情评估和调整治疗的实战经验：“在长期的维持治疗中需要评估疾病的复发情况，而这需要医患双方共同判断：医生通过皮损面积和严重程度进行客观评估，患儿家长则反映患儿的瘙痒、夜间睡眠等主观症状。如果疾病控制良好，患儿复诊的时间间隔可以适当拉长。如果疾病复发，则需要调整治疗方案，进行‘补救治疗’，即无论是系统治疗还是局部治疗，都需要加强抗炎效果。例如，可以将延长的给药间隔缩短至原来的给药间隔，也可以将非激素类外用药改为联用外用糖皮质激素治疗，在疾病得到控制后再进行维持治疗。”
关于度普利尤单抗的维持治疗，樊平申教授也结合指南共识分享了自己的观点：“关于度普利尤单抗的应用，需要针对不同人群采取个体化的治疗方案。无论是儿童还是成人患者，度普利尤单抗的使用均需要设定最短疗程。对于儿童AD患者来说，如果度普利尤单抗治疗16周时，患儿病情得到改善就停药，过了几个月后疾病又会复发，这在临床上十分常见。因此16周仅仅是一个疗效判定的时间节点，如果医患双方都评定度普利尤单抗治疗是有效的，则需要维持治疗。维持治疗时间为6个月，有些患者甚至需长期使用[9]。”
谈及度普利尤单抗为儿童AD诊疗带来的变革，樊平申教授结合临床说道：“以前，对于中重度AD患儿，我们没有适合长期使用的治疗手段。自从度普利尤单抗获批6至11岁儿童中重度AD适应症后，临床上不少患儿使用了度普利尤单抗治疗，绝大部分都取得了很好的治疗效果。”
樊平申教授还分享了几例令他印象深刻的临床案例。其中一例是位二十多岁的AD患者，也是樊平申教授使用度普利尤单抗治疗的第一例AD患者。患者使用环孢素治疗出现了尿酸急剧升高，经过度普利尤单抗治疗取得了令人满意的结果。另外两例则是樊平申教授在临床上使用度普利尤单抗治疗的年龄最小和年龄最大的AD患者，均取得了良好疗效。
最后，樊平申教授呼吁道：“目前欧洲发达国家、日本等的AD患病率高峰已经过去，近年来已出现下降趋势。究其原因，可能是由于这些国家广泛开展患教活动，使得医患双方均对AD有了正确的认识。我国AD患病率的增加晚于这些国家，如何让国内AD患病率在达到高峰之前就稳定并下降，我想是我们皮肤科医生需要思考和努力的方向。”
专家简介
樊平申 医学博士
第四军医大学西京皮肤医院 博士，MD，PhD
第四军医大学西京皮肤医院副教授、门诊主任
2002-2003，日本顺天堂大学笹川医学奖学金研究员
2005-2006，日本顺天堂大学笹川医学奖学金特别研究员
亚洲银屑病学会（ASP）理事，中方秘书长
中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组委员
中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病亚专业委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会（海医会）风湿免疫病学专委会银屑病关节炎学组常务委员
陕西省医师协会皮肤科医师分会常委
参考文献：
[1]孙彩虹,等. 中国医学文摘(皮肤科学). 2016; 33(02): 101-106 84.
[2]赵作涛, 等. 中国皮肤性病学杂志. 2022; 36(08): 855-864.
[3]叶倩怡.儿童用药安全问题的探讨与对策[J].中国卫生产业,2019,16(02):152-153.
[4]尹迎迎. 实用中西医结合临床. 2003; (06): 51-52.
[5]顾瑞金, 等. 中国皮肤性病学杂志. 2000; (03): 48-50.
[6]郝飞, 等. 临床皮肤科杂志. 2003; (05): 300-302.
[7]中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组. 中华皮肤科杂志. 2017; 50(11): 784-789.
[8]宋远, 等.中国药物与临床. 2014; 14(10): 1411-1412.
[9]Saeki H, et al. J Dermatol. 2022; 49(10): e315-e375.
[4M编号：MAT-CN-2227863（V1.0）；批准日期：2022年11月]
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度普利尤单抗注射液简短处方信息
【药品名称】
通用名称：度普利尤单抗注射液
商品名称：达必妥
英文名称：Dupilumab Injection
汉语拼音：Dupuliyou Dankang Zhusheye
【成份】
本品活性成份为度普利尤单抗。度普利尤单抗系采用中国仓鼠卵巢细胞（CHO-K1）表达制备的靶向白细胞介素-4受体亚基α (IL-4R- α)的全人单克隆抗体(lgG4型) ，能够抑制L-4/L-13信号传导。
辅料：组氨酸、盐酸组氨酸、盐酸精氨酸、聚山梨酯80、醋酸钠、冰醋酸、蔗糖和注射用水。
【适应症】
本品用于治疗外用药控制不佳或不建议使用外用药的6岁及以上儿童和成人中重度特应性皮炎。本品可与或不与外用皮质类固醇联合使用。
【规格】
200 mg (1.14 mL)/支（预充式注射器）; 300 mg (2.0 mL)/支（预充式注射器）
【用法用量】
本品由具有适应症诊断和治疗经验的医疗卫生专业人员处方。
剂量
成人
推荐成人患者使用本品的初始剂量为600mg (300mg注射两次)，继以每两周一次给予300mg，皮下注射给药。
儿童 （6-17岁）
患者体重 | 初始剂量 | 后续给药 |
15kg至小于30 kg | 600mg (两剂300mg注射液) | 300 mg Q4W |
30kg至小于60 kg | 400 mg (两剂200mg注射液) | 200mg Q2W |
60 kg或以上 | 600mg (两剂300mg注射液) | 300mg Q2W |
本品可与或不与外用皮质类固醇联合使用，可使用外用钙调神经磷酸酶抑制剂，但应仅限于问题部位，如面部、颈部、褶皱区域和生殖器部位。
本品治疗特应性皮炎16周后无效的患者应考虑停止治疗。一些在初始治疗中部分应答的患者可能会在16周后的继续治疗中获得病情改善。若本品治疗必须中止，患者仍能成功接受重新治疗。
给药方法
皮下使用。本品通过皮下注射至大腿或腹部，肚脐周围5厘米以内的区域除外。如果由他人进行注射，也可注射于上臂。
对于400mg初始剂量，应在不同的注射部位接连注射两次200mg本品。
对于600mg初始剂量，应在不同的注射部位接连注射两次300mg本品。
建议每次注射时轮换注射部位。本品不应注射至脆弱、受损或有瘀伤、疤痕的皮肤上。
在医疗卫生专业人员认可的情况下，患者可以自行注射本品，或者由患者的看护人员进行给药。在使用前，应根据包装说明书中的使用说明，对患者和/或看护人员，提供适当的准备和使用本品的培训。
错过用药
如果错过一次用药，应尽快给药。此后，恢复在规定时间内的定期给药。
特殊人群
老年患者(≥65岁)
对于老年患者，不建议调整剂量。
肾功能不全
轻度或中度肾损害患者不需要调整剂量。本品在严重肾损害患者中的数据极其有限。
肝损伤
尚无本品在肝功能损害患者中的数据。
体重
不建议对特应性皮炎成人患者根据体重调整剂量。
6至17岁特应性皮炎患者的推荐剂量为300mg Q4W（15kg至小于30kg），200mg Q2W (30kg至小于60kg）和300mg Q2W (60kg及以上)。
【禁忌】
对本品活性成分或者其他任何辅料有超敏反应者禁用。
【不良反应】
最常见的不良反应是注射部位反应、结膜炎、睑缘炎和口腔疱疹。特应性皮炎开发项目中报告的血清病/血清病样反应病例非常罕见。
【生产企业】
企业名称：Sanofi Winthrop Industrie
生产地址：1051 Boulevard Industriel， 76580 Le Trait, France
【境内联系机构】
名称：赛诺菲（中国）投资有限公司
地址：北京市朝阳区建国路112号7层
联系方式： 800(400)-820-8884
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