临床医生的学习要点
严重不适的患者可能会以多种方式出现。重要的是要认识到那些病情危重、模棱两可的病人。在这个病例中，有生命危险的心内膜炎患者到眼科就诊，视力下降。
一名21岁的男子通过配镜师转诊到眼科。他抱怨说5天前他的右眼失去了视力。验光师对右眼黄斑出血和单侧“乳头水肿”提出了质疑。患者有几个月的全身不适病史，并伴有食欲减退、头痛和几周内体重减轻。注意到他出现了左侧面部无力和构音障碍。他有二尖瓣狭窄的病史，但在之前的两年里没有参加随访。
大体检查，病人出现恶病质和贫血。眼科检查视力右眼6/60t1，左眼6/9。眼底镜检查显示双侧视网膜斑点和右侧视盘肿胀，右侧黄斑出血。他接受了视网膜摄影，如图1所示。
病人被转介到医疗队进行管理。鉴别诊断包括亚急性细菌性心内膜炎、恶性血液病、贫血和免疫功能低下。
心血管检查显示射血滴答声和放射到颈动脉的停搏性杂音。神经学检查显示左侧面部无力，左上、下肢MRC分级4/5。神经学检查的其余部分则不明显。
血液检查显示正常血细胞贫血伴缺铁，并升高炎症标志物。6组血培养培养口腔链球菌炎/。病毒筛查为阴性。脑部计算机断层扫描(CT)显示急性大脑中动脉(MCA)梗塞，认为是继发于脓毒症栓子。根据CT表现，进行了紧急脑部磁共振血管成像检查。急性脑炎的增强扫描提示右额叶、颞叶和顶叶有多处急性梗塞。患者还发现右侧大脑中动脉节段不规则狭窄，怀疑为假性动脉瘤。患者接受了经胸超声心动图检查，发现有严重狭窄和中度返流的二尖瓣病变。随后，他的病情迅速恶化，血流动力学不稳定，需要肌力拮抗剂支持。随后的经食道超声心动图显示，主动脉瓣被破坏，有许多植物附着在主动脉瓣叶上，也影响到二尖瓣前叶。患者出现主动脉瓣反流和主动脉根部脓肿。
经静脉注射抗生素治疗，行主动脉瓣置换术和二尖瓣华法林化修补术。术后右侧脑出血急诊半开颅减压术，1例右侧大脑中动脉真菌性动脉瘤经弹簧圈闭塞，术后2个月行右侧颅骨成形术。
经强化康复治疗后恢复良好。他的后续治疗仍在中风队的照顾下进行。
Roth spots，罗氏斑
图1 (A)右眼视网膜表现：视盘肿胀，乳头周围火焰出血，小动脉和小静脉均扭曲，小静脉扩张。视盘的颞上缘(Litten Spot)有一个局部的梗死区。中央视网膜出血直径约为视盘直径的一半，使中心凹变得模糊。(2)左眼有血管曲折，在颞上拱处有一个小斑点，刚好在黄斑上方。
讨论Roth斑点是由瑞士病理学家Moritz Roth于1872年报告发现的以白色为中心的视网膜出血。2.1虽然Roth被认为是同名名称，但Moritz Litten在18781年首先描述了苍白中心性出血及其与感染性心内膜炎的联系。2将这些出血称为Litten斑点更为正确。这些病变的苍白中心可能是由于白细胞聚集或血小板纤维蛋白插入物1，3。
细小斑点可继发于心内膜炎，但也可见于其他疾病。细小斑点被认为是感染性心内膜炎中最不常见的体征，发生在2%的患者中。4感染性心内膜炎的进一步眼部症状包括结膜出血、脉络膜视网炎和眼内炎；后两者更常见于眼底心内膜炎。
结论这个病例突出了亚急性感染性心内膜炎的眼部表现。通过眼科急救服务呈现这种严重不适的患者是罕见的，及时识别体征和症状对于确保紧急医疗干预至关重要。
