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近年来，哺乳动物致伤情况越发常见。研究显示，每年大约1000人中就有17人被动物咬伤，主要是被猫、狗和猴咬伤，且猫咬伤更多见于妇女和儿童，占所有咬伤的3%~25%，但不同地区差异较大。在英格兰，每10万人就有15人因狗咬伤而住院。哺乳动物咬伤后容易出现感染和并发症，因此咬伤后如何处理伤口及后续治疗尤为重要。
近日，《英国医学杂志》（the BMJ）发表一项关于哺乳动物咬伤的管理实践，详细介绍了咬伤后正确的伤口处理措施，以及后续的抗感染治疗方案。
截图来源：the BMJ
内容亮点
亮点1：充分冲洗所有被咬伤处，较小的咬伤可能需要通过Ⅱ期愈合（面部除外），较大的咬伤需要缝合处理。
亮点2：穿刺伤不做闭合处理。
亮点3：人咬伤、多数猫咬伤、高风险部位被咬伤（面部/手/足/生殖器）、深度损伤或主要闭合咬伤，需要使用抗生素预防处理。
询问病史
病史询问目的在于了解咬伤情况，咬伤动物的种类，以及评估感染风险，需要同时了解动物和患者的情况。
咬伤动物情况
1、 动物的种类和大小。
2、 动物的狂犬免疫情况（如果知道的话）。
3、 动物是如何咬伤的？如抓伤、单只动物咬伤、多只动物咬伤等。
4、 咬伤时间。
5、 咬伤发生实际情况（可用于后期预防教育）。
患者情况
1、 极限年龄（这类患者被咬伤后损伤更为严重，也更容易出现感染和并发症）。
2、 惯用手。
3、 个人职业和爱好。
4、 既往是否受过伤或受伤区域是否有功能受限？
5、 是否接种了破伤风疫苗和狂犬疫苗？
6、 是否存在发生感染的危险因素，如免疫功能低下、免疫抑制、无脾、糖尿病等？
7、 是否存在影响伤口愈合的因素，如患有某些外周血管疾病、使用类固醇药物或吸烟？
图片来源：123RF
查体
伤口评估
确定患处数量和位置，包含因跌倒造成的二次损伤，或是因被动物袭击而出现的其他损伤，需要考虑到损伤处附近的解剖结构。原则上整体需要进行以下5个方面的评估：
1、 肢体损伤远端血管情况，可考虑拍CT，以及时发现潜在损伤。
2、 运动功能，注意神经或肌肉损伤可能造成运动功能障碍。
3、 神经功能，包含伤口近端和远端。
4、 肌腱和肌肉功能，可通过活动度主动评估，或是肌腱固定术被动评估。
5、 可以考虑拍X线，了解骨损伤情况，以及伤口处是否残留动物牙齿。
▲肌腱固定术可以协助区分肌腱损伤是源自神经损伤还是疼痛的保护机制，不过这种方式的灵敏度和特异性尚不明确（图片来源：参考文献[1]）。正常时，腕关节屈曲，手指伸展；腕关节伸展，手指屈曲。神经损伤时，手指也有类似反应，但如果肌腱完全撕裂时，手指则无此反应。如果撕裂影响到主要神经，还需要考虑远端神经的分布情况，以排除神经损伤。
特殊咬伤部位
1、 面部和头部：儿童头颈部容易被狗咬伤，动物的牙齿可轻易穿透头骨。需要重点检查颅神经，特别是面神经（CN VII，影响面部活动功能）和三叉神经CN V，包含面部上部[眉毛，眼神经（V1）]、面部中部[脸颊，上颌神经（V2）]、面部下部[下颌，下颌神经（V3）]。运动神经受损需要在72小时内紧急手术修复。
2、 颈部：颈部损伤可能比较隐匿，需要仔细检查，如颈动脉血管、神经、食管和气管等。记录有无神经系统和呼吸消化道相关症状，如喘鸣、咯血或咳血、流涎、发音困难和吞咽困难等。
3、 四肢：50%以上的猫咬伤、狗咬伤人、人咬伤人都会损伤到手。需要对受累肢体重点神经血管进行检查，如果手指无法移动，可考虑肌腱固定术。对于神经、肌腱或骨损伤，复位骨折并将肢体固定在正确的位置是有必要的。注意神经撕裂伤的手术修复需要在损伤后72小时内完成。
▲安全位置。腕关节伸展15°，掌指关节屈曲90°，近端指间和远端指间完全伸展（截图来源：参考文献[1]）
4、组织活性：被撕咬或咬断的部分组织或器官，需要注意观察组织活性，如是否出现皮肤颜色发黑、毛细血管再充盈延迟、严重污染等。
哪些伤口可以做闭合处理？
并非所有伤口都需要闭合，初次咬伤应同时考虑到美观和组织功能恢复，建议医生与患者共同决策。以下为相关注意事项：
1、 小伤口每日更换不粘辅料可Ⅱ期愈合，直到皮肤上皮再生。
2、 单纯撕裂伤口可以采取伤口闭合，需要冲洗和清创。
3、 出于美观考虑，所有面部咬伤均可采取伤口闭合。
4、 猫咬伤应避免对所有非面部伤口进行闭合。
5、 犬类咬伤多数可以闭合，但手足除外，因为手足感染风险更高。
6、 人咬伤避免咬伤后24小时闭合非面部伤口或面部伤口，建议由整形医生做后续处理。
7、 穿刺伤感染风险高，需要通过Ⅱ期愈合。
伤口缝合注意事项
1、 各项检查完成后，使用表麻或局麻处理伤口，用肥皂水和无菌生理盐水/饮用水充分冲洗伤口，最好直接在水槽内，使用流动的水冲洗伤口。
2、 使用18号注射器冲洗穿刺伤，冲洗完毕后涂抹肥皂、聚维碘酮或聚己内酯等消毒剂，减少感染风险，伤口较大时可能需要手术处理。
3、 建议使用非吸收性单股缝线或缝合钉（面部、手足除外）处理伤口，若后续发生感染，便于拆线。减少深层缝合，以免造成额外感染，若确有必要，使用可吸收单股缝线。肢体受损严重，需考虑使用夹板固定，挤压伤和穿刺伤可能引起骨折，要考虑是否做X线照射。此外，若患者为挤压综合征或筋膜室综合征，需请专科医生会诊处理。
4、 部分软组织剥脱，可使用抗菌液清理后，将剥脱组织重新覆盖于受损组织表面，闭合皮肤，用不粘敷料覆盖。若肢体被咬断，咬断肢体应轻柔冲洗，再用盐水浸泡过的纱布包裹住，放置于塑料袋中，将处理好的肢体放置于冰块上，紧急就医处理。
图片来源：123RF
狂犬疫苗和破伤风疫苗接种时机
动物咬伤（特别是犬咬伤）是狂犬病病毒最主要的传播方式，狂犬病的病死率几乎是 100%。因此，被哺乳动物咬伤后都应根据现行狂犬病暴露预防处理规范、指南进行狂犬病预防。
需要采取狂犬病暴露预防处理的高风险情况：
1、 咬伤动物确认/疑似/可能被证实感染狂犬病。
2、 直接接触到蝙蝠，尤其是被蝙蝠咬伤、抓伤或蝙蝠唾液接触到伤口或黏膜时。
无需采取狂犬病暴露预防处理的低风险情况：
1、 被动物（如犬、猫、家养雪貂）咬伤后10天，动物仍然健康存活。
2、 咬伤动物为监测地区内陆生动物无狂犬病。
3、 被小型啮齿动物咬伤，如松鼠、仓鼠、豚鼠、沙鼠、花栗鼠、大鼠和小鼠，以及兔形目动物咬伤，如家兔和野兔。
降低暴露后预防阈值的因素：
1、 当地流行狂犬病。
2、 幼儿被咬伤。
3、 严重咬伤，如多处咬伤、咬伤位置在头部、颈部等。
4、 咬伤动物危险系数高，如野生动物、流浪动物或具有攻击性行为。
5、 无法对咬伤动物进行观察或试验。
预防咬伤策略
预防犬类咬伤：
1、 避免儿童独自与犬类单独相处。
2、 公共场所给犬类佩戴口套。
3、 多数犬咬伤发生于家庭环境中，应早期识别犬类的应激行为，接触应激源，或是使用狗笼、口套等预防措施。
预防其他哺乳动物咬伤：
预防其他哺乳动物咬伤困难度更大，对于野生流浪动物预防咬伤的措施比较有限，建议尽量减少与野生动物发生冲突。
不同专业团队介入时机
存在以下情况，建议请传染病学专家介入处理：
1、 全身不适或出现脓毒症体征。
2、 感染累及深部组织或感染进展迅速。
3、 已经使用抗生素提前预防，但患者仍出现感染。
4、 已经使用抗生素，但无法控制感染。
5、 造成感染的是不明微生物。
存在以下情况，建议请外科手术团队介入处理：
1、 疑似累及或暴露血管结构、神经、肌腱、骨骼或关节。
2、 合并骨折。
3、 更换解剖位置后，出现异常灌注。
4、 组织缺损，如截肢。
5、 患者为儿童。
6、 病情复杂或伤口较大。
7、 部分伤害处理对外部环境要求较高，如需全身******后处理伤口。
8、 可能伤及面部或存在功能损伤风险，如面部大伤口、复杂手部撕裂伤。
抗生素合理应用时机
哺乳动物咬伤后感染风险很高，通常狗、猫、人类咬伤后感染风险分别为2%~25%、30%~50%和47%。需要密切观察伤口情况，及早识别感染征象，注意可能的病原体，具有以下情况应考虑预防性使用抗生素：
1、 患有某些疾病可能影响伤口愈合，如肝硬化、糖尿病、免疫功能受损、无脾等。
2、 被咬伤部位感染风险较高，如面部、手、足或生殖器。
3、 可能存在累及骨骼或关节的深度损伤。
4、 组织失活的挤压伤。
5、 刺伤（多为猫咬伤）。
6、 采取Ⅰ期闭合处理的咬伤。
一线治疗为口服阿莫西林-克拉维酸，二线替代药物可使用甲硝唑 多西环素或甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，一般需要持续治疗3~5天。
图片来源：123RF
咬伤后感染伤口的处理
伤口感染的处理适用于一般性原则。
1、 缝合伤口应重新******，Ⅱ期愈合。
2、 深部伤口包扎处理，每日更换敷料两次。
3、 使用局部抗生素液体浸泡。
4、 切开******脓肿，大量冲洗，保持创面开放。
5、 必要时增加影像学和临床检查，以了解感染严重程度。
6、 伤口脓液分泌物送检培养。
7、 如感染进展迅速或患者有全身感染症状，考虑静脉注射抗生素。
中国国家卫生健康委员会发布的《常见动物致伤诊疗规范 （2021 年版）》在犬咬伤诊疗规范章节中表示，有证据表明，即使在没有使用狂犬病被动免疫制剂的情况下，通过有效的伤口清洗加立即接种狂犬病疫苗并完成暴露后预防程序，99%以上的患者可以存活。
参考资料
[1] Colmers-Gray IN, Tulloch JS, Dostaler G, et al. Management of mammalian bites. BMJ. 2023 Feb 2;380:e071921. doi: 10.1136/bmj-2022-071921. PMID: 36731914.
[2] 中国国家卫生健康委员会.《常见动物致伤诊疗规范 （2021 年版）》 http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-08/07/content_5630006.htm
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