1962年宾夕法尼亚州大学的Dr.Cohen在讲课的时候，强调牙冠修复必须首先需要恢复健康的牙周环境，对所需要的生物学原理做说明时第一次提高“Biologic Width”这个词，生物学原则指的是，生理性牙齿——牙龈分界处牙齿的萌出阶段，无关年龄和性别，都会保持在一定位置不变。从此，这个方法作为牙周治疗的生物学原理被广泛应用。Garguilo是在临床上被认为是正常的患者，颚骨30个，287颗牙，325个牙面，牙龈沟，上皮附着，纤维性附着的长度等，根据牙齿萌出的四个阶段分别做了统计。结果不管是哪个萌出阶段，上皮性附着的长度、纤维性附着的长度都表示在一个安定的数值上。根据这样的统计结果可以得出，Kramer或者Nevins从牙槽嵴顶到牙龈边缘的生理长度必须符合在牙龈沟约1mm，上皮附着约1mm，纤维性附着约1mm。在日本也有这样的相同研究。1979年李医生解剖了17岁到84岁临床上是正常的371颗牙齿，测量了颚骨、牙龈沟、上皮性附着、纤维性附着等各自的长度。得出的结果类似于Garguilo，两个结果的比较在表1 中可以看到。
▼表1 关于Biologic Width研究的比较:
如果不能做到Biologic Width准则，在临床上会有很大的问题产生。比如说如果不遵守Biologic Width准则去指定修复物的位置，就会是牙龈的炎症持续产生，会恶化治疗后的结果的可能性很大。（病例4）
▼病例4 受不良修复物侵害的Biologic Width的病例
▲图10-1 (左) 因牙龈边缘下的龋病，做了牙龈切除的处理，Biologic Width受到侵害，牙龈的炎症在修复后仍然存在。
▲图10-2（中） 用声波探测到牙槽嵴顶的深度有1.5mm
▲图10-3（右） 牙龈翻瓣后和牙槽嵴顶到修复体的距离有1.5mm，可直接确认Biologic Width被损坏。
【考虑Biologic Width（生物学宽度）切除疗法的治疗形态】
▲图-11 因牙周病导致附着丧失的牙周组织的模式图（左）和为了维护应有的牙龈高度所做的切除疗法（顶部放置皮瓣 骨外科处理）来获得Biologic Width的状态。
对于因牙周病形成的深度牙周袋的治疗，获得了Biologic Width 就可以完成理想的治疗目标。根据骨膜缝合的方法将牙龈瓣固定在牙槽嵴顶的位置，软组织的治愈就如同图12在所示的组织完成自主修复的发育。修整牙槽骨的生理形态，将牙龈瓣固定在骨嵴顶位置的情况，就可以解释生物体的生物学原则Biologic Width的确立。APF移位翻瓣术是确立Biologic Width最有效的方法。将附着在根面的牙结石及骨缺损内的肉芽组织完全去除，牙槽骨的不规整形状通过骨外科处理来得到改善后将牙龈瓣定位在牙槽骨嵴顶位置。这个时候，牙槽骨的露出在不到2mm的情况下，想要牙槽骨最快被血凝块保护住，很明显不出现附着龈丧失的情况比较多。
▲图-12 考虑Biologic Width（生物学宽度）根据部分厚瓣APF移位翻瓣术的治愈形态
这个地方的牙周膜纤维是由新生肉芽组织里包含的组织再生细胞作用得以再生，基于牙槽嵴骨顶距牙冠侧2mm的部位有再生的可能性这样的事实。但是牙槽骨露出的越多骨吸收量就会变大这样的研究报道也很多。因此通过骨膜缝合后将牙龈瓣固定在牙槽骨嵴顶是非常重要的环节。牙槽嵴顶的牙龈瓣从牙槽骨嵴顶向牙冠侧方的牙龈边缘、牙周膜腔、骨髓腔等纤维芽细胞等包含新生肉芽组织的繁殖，牙冠方向从上皮，结缔组织开始伸展。
修正牙槽骨的生理形态，牙龈瓣固定在牙槽骨骨嵴顶的位置，恢复生生物学宽度Biologic Width。 Nevins M
▼病例 5通过半厚瓣的APF移位翻瓣术进行牙周袋去除，取得Biologic Width，牙周组织长期得以安定状态的病例。
▲图13-1 (左) 初期治疗后4mm左右的牙周探诊值
▲图13-2（右） 为了获得牙周组织的长期安定和Biologic Width，实施了半厚瓣的APF移位翻瓣术
▲图13-3（左） 牙周外科处理6个月后的最终修复体的佩戴，注意牙龈边缘及龈膜交境界部的位置，比起术前附着牙龈的量有所增加。
▲图13-4（右） 最终修复体佩戴后15年。牙龈边缘及龈膜交界的位置也是没有变化。半厚的APF移位翻瓣术实施可获取Biologic Width，取得长期的稳定。
威德曼改良瓣翻瓣术通过病例来阐述威德曼改良瓣的各个阶段
病例6 从美观及机能方面来考虑为了不让根尖侧的边缘牙龈位置下沉而采取的威德曼改良瓣病例
40岁的女性患者，上颚门牙在初期治疗后仍残留5~6mm的牙周袋，由于考虑到美观问题（牙缝间空间较大影响发音），不让根尖侧的边缘牙龈位置下沉而采取的威德曼改良瓣。
通过这个病例，可清楚由于上颚门牙的牙冠较长，牙周袋较深，如果进行切除疗法，就会导致牙冠过长而影响美观。另外，如牙间鼓形空隙过大，就会造成发音障碍，提高因根面露出而发生知觉过敏的可能性。因此，考虑去除牙周袋所引发的各种不利点，即便是形成脆弱的附着样式，相比之下选择组织附着疗法比较合适。
▲ 图16-1( 左 ) 40岁的女性患者，初期治疗结束时的正面图。像这样牙冠较长的情况下，不适合采用让根面露出的疗法。
▲ 图16-2（右） 探测值为5~6mm，没超过牙龈—牙槽粘膜。
▲ 图16-3~5 术前水平方向的骨吸收x光片
唇侧及腭侧的切开
A 一次切开
将唇侧沿着牙龈边缘切开，不进行纵向切开。尽可能的保留牙龈组织的同时，为了去除内缘上皮，切口大约在牙龈边缘顶0.5mm外侧的位置进入。另外，切开时也尽可能的保留牙间部的牙龈组织。先做切口设计，然后向牙槽骨顶进行深度切开。（图16-6，7）
腭侧的切开也契合牙齿的弯曲进行牙龈边缘切开，牙齿的弯曲度比唇侧更大，所以切开线的扇形弧度也更大。
▲图16-6（左）,7（右） 唇侧的切开线沿牙颈部呈贝壳状，保留牙间乳头部。
▲图16-8（左）,9（右） 颚侧的切开由于扇形弧度变大，比唇侧切开更难，因此使用刀尖较细的15-C手术刀更为容易些。
B 牙龈的翻瓣
用骨膜翻瓣器等工具进行牙龈瓣的翻瓣。翻瓣程度以露出稍许牙槽骨（2—3mm）为佳。由于翻瓣超过牙龈—牙槽粘膜会导致牙龈瓣易向跟尖侧移动，因此有必要注意。（图16-10,11）
▲图16-10（左）,11（右） 牙龈瓣翻瓣后的状态。在根面上可看到包含牙周袋内缘上皮的较薄组织，类似此状况的，有必要考虑切除组织时最低限度通过一次切开完成。
C 二次切开
唇侧及腭侧翻瓣结束后，切离附着在根面的牙冠周围组织。（图16-12,13）
▲图16-12（左），13（右） 附着在牙冠周围的纤维，使用手术刀及矛状手术刀等工具进行准确切离
D 三次切开
骨面和附着在牙冠周围的纤维用矛状手术刀进行水平切离，确定切断后的牙冠周围组织用刮治器等使其自然浮出，尽可能使用镊子等一次性去除干净。
▲图16-14（左）,15 （右） 切离牙槽骨顶部的附着纤维，同时尽可能一次性去除干净牙冠周围组织和不良肉芽。
▲图16-16（左） 去除不良肉芽之后的状态。确认残留在根面的牙结石。进行牙周外科处理时感受下closed therapy的界限。
▲图16-17（右） 看清楚根面平整结束后的状态，必须确认根面平整是否进行完善。
缝合
单纯结扎缝合就是紧密缝合。为了不偏移牙龈瓣位置，首先从正中间开始缝合。确认缝合完成后的状态，牙龈瓣和根面是否适合。
唇侧和颚侧的牙间乳头部紧密结合为最理想状态。缝合结束后，用浸泡过生理盐水的纱布按压手术部位外侧5~15分钟。如此一来，术后内出血和肿胀减少到最低限度。
▲图16-18（左）,19（右） 单纯结扎缝合完成后的状态。牙龈瓣紧密贴合在根面，同时唇侧和颚侧的牙间乳头也紧密结合到理想状态。
▲图16-20 手术两周后的状态。牙龈只有轻微退缩，牙间乳头也被保存下来。
因牙周炎而形成的深牙周袋，有各种各样的治疗方法。
虽然为了抑制治疗后的牙周袋再次复发，类似APF移位翻瓣术的牙周袋去除疗法最有效。但也必须考虑因牙根露出导致的问题（美观障碍，发音障碍，知觉过敏等）。特别是上腭门牙部的美观问题会直接影响到患者对治疗结果的满意度，所以大多数会选择通过手术减少牙根露出，也就是威德曼改良瓣翻瓣术。但是，由于牙周袋再发的可能性较高，在牙菌斑·控制较难的磨牙部位，选择牙周袋去除法的频率会变高。选择治疗术式时确切把握各术式的优点和缺点，同时也需要充分考虑患者期望后再决定。
Apically Positioned Flap 手术过程C．上颌腭侧的切口设计
① 牙槽嵴顶的切口线设计
完成内斜切开并去除牙冠周围组织后，需要先预测上腭的牙龈瓣的断端在牙槽骨顶部的位置线。根据牙龈的厚度调整手术刀的角度。
▲图8-15(左)
在划线之切口设计必须和牙槽嵴顶的形态保持一致。切口深度保持在1-2mm左右。
▲图8-16（右）
要特别注意腭侧手术刀的角度
②深切
深切是将手术刀切导牙槽骨的骨膜下，一般情况下翻瓣的深度不超过颈缘的3~5mm的程度。如果翻瓣翻的太深，腭神经和血管就会受到影响所以一定要注意。
▲图8-17（左） Deeping深切是将牙龈瓣的厚度做的一样厚，翻瓣到露出牙槽骨的3~5mm的程度
▲图8-18（右）手术刀变的难掌握的时候，使用带角度的牙龈刀或者ARUBAN翻瓣器。
D.牙冠周围纤维的切断
① 牙龈沟内切开
剥离的牙龈瓣的量达到所需求的量时，用刀沿着在根面一直切到骨面，接着将残留在牙颈部的圈领的牙龈在牙齿周围切断，有必要时需要再做一个水平切。牙冠周围的组织尽量做得一次性的去除，取下的龈组织呈连续性。
▲图8-19（左） 根面及骨面结合的纤维组织切断后，尽量一次性将肉芽组织去除。邻间面的水平纤维因为很牢固，附着在牙齿邻间面。如果能很好的切断会使手术时间变短。
▲图8-20（中） 根面及骨面结合在一起的纤维可以用牙龈处理。
▲图8-21（右） 上颚的腭侧付着龈比较坚韧厚实，所以可以结合骨凿来去除。
②牙龈的切除
用最好是不带钩子或横纹的镊子，将龈瓣镊住，用骨膜翻瓣器或者是骨凿沿着骨面将软组织去除。
▲图8-22(左)
如果完全确保牙龈被切开并能够一次性去除，牙龈的切除就变的容易。
▲图8-23（右）
使用镊子将牙龈固定，手术刀或翻瓣器就会变得更易操作。
E.牙颈部的肉芽组织和根面以及骨面的处理
使用刮治器，尽量整块的去除可以有效的缩短时间，骨缺损部位使用细长的刮治器或者是牙周外科使用的车针，可以更加仔细的进行清理。如果有条件使用激光，超声骨刀也是非常有效的。肉芽组织完全去除干净后，出血也会逐渐减少，在出血较少的情况下可以很清楚的看到残留的牙结石，骨吸收状态或骨内欠损等情况也能得到明显的确认。所以肉芽组织的去除干净是非常重要的。
▲图8-24 (左)将颈圈的牙龈去除掉后，使用刮治器清理骨面和根面的肉芽组织。如果肉芽组织不能清理干净就会造成明显的出血。
▲图8-25 （右） 使用外科用刮治器、咬骨钳等将坏死的龈组织去除。骨面的肉芽组织也要去除干净。
F.后牙游离端的处理
Distal Wedge 远中楔形切开
最后的后牙的远中部的牙龈相对较厚的情况下进行distal wedge。做一个二等边三角形底边的距离正好等同于牙周袋的深度。牙龈瓣的厚度控制在约1.5mm，Deeping深切向外侧进行。
▲图8-26（左） 假设Distal Wedge的外形线是一个正常的二等边三角形（底边的长度和牙周袋的深度差不多，三角形高度是底边长度的一倍）。
▲图8-27（中1） 颊舌侧的牙龈瓣的厚度掌握在一定程度并且注意刀刃的角度。
▲图8-28（中2）台形的组织被去除后，远心部位的牙龈变薄，减少牙周袋的深度。
▲图8-29（右）治愈后的状态。
▲图8-30（左）的远心探测值约6mm.
▲图8-31（中） 表示Distal Wedge的切开线的临床照片。
▲图8-32（右） 颊侧及上腭侧的牙龈瓣控制在很薄的状态，在这个状态下进行缝合，愈后牙龈状态非常理想。
▲图8-33（左）被切除的DISTAL WEDGE的牙龈组织。
▲图8-34（右） 缝合结束状态。颊侧、腭侧的龈瓣都达到紧密结合的状态。
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