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本该无忧无虑的儿童，来诊时竟郁郁寡欢，这是为何？该如何治疗？
一位男孩自幼被皮肤问题折磨，学习难以集中注意力，不愿与人交往，生活质量大打折扣，甚至心情也受到了严重影响，变得郁郁寡欢。幸运的是，他前不久用上了一种药物，皮肤症状得到了有效控制，生活和学习也逐渐回归正常，心情也好了很多。
他究竟患了什么病？最终怎么治疗的？具体情况还请我们一起来看看牡丹江市第一人民医院皮肤科主任原茵主任分享的这则案例。
病例抢先看
基本信息：男，年龄11岁，体重45kg，2022年8月17日到我院治疗。
主诉：躯干、四肢反复红斑、丘疹伴瘙痒3年，加重4月。
现病史：该患者出生后2个月出现颜面红斑、丘疹、渗出，就诊诊断为”婴儿湿疹”，外用莫匹罗星软膏、地奈德软膏等改善，但仍反复发作。在3岁时皮疹加重，周身泛发红斑、丘疹、浆痂、结痂，伴皮肤干燥、抓痕、血痂。追问家族史，父亲有过敏性鼻炎病史，同时查总IgE和特异性IgE大于500 IU/ml，尘螨、鸡蛋白等2级以上阳性，确诊为“特应性皮炎（AD）”，外用糖皮质激素类软膏、抗生素软膏、保湿润肤剂等，皮疹改善，但时轻时重，先后于多家医院就诊，曾在外院住院，予湿包治疗，皮疹改善效果佳。但近3年来仍瘙痒明显，伴皮肤干燥，手背、下肢结节，偶有皮疹泛发全身，以躯干、四肢伸侧为主。近4月来瘙痒明显，影响患者睡眠和上学，注意力不集中，为进一步改善生活质量，遂来我科就诊。
既往史：否认传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认高血压、糖尿病等系统疾病。
家族史：父亲有过敏性鼻炎病史。
体格检查：患者全身皮肤干燥、粗糙、抓痕、血痂，颈部、腘窝部、肘部内侧可见大片干燥性红斑，其上密集小米粒状红丘疹融合成片，手背、小腿散在黄豆、蚕豆大小的暗红色、较厚结节，个别表面渗出、糜烂。
皮疹特点：面颈部、躯干、四肢多发红斑、丘疹，躯干部红斑融合成片，手背、小腿可见结节、渗出（图1）。
图1：患者皮损分布和特征
辅助检查：白细胞计数：11.65x109/L（3.5-9.5）；外周血嗜酸性粒细胞计数0.31x109/L（0.00-0.5）；血清总IgE：1157 IU/ml ↑；心电图、肝肾功能无异常。
诊断：重度AD
诊断依据：病史长达3年余，反复发作，皮损特点为多形性湿疹样皮疹，伴剧烈瘙痒及周身皮肤干燥，总IgE升高，可以诊断为AD。
严重度分级：IGA评分：4, 重度；EASI评分：10.1；SCORAD评分：A/5 7B/2 C=54.8，重度。
治疗：予度普利尤单抗，初始剂量400mg一次，继以每2周一次给予200mg，皮下注射给药。
随访：治疗1个月后，患者皮损改善明显（图2）。
图2：患者使用度普利尤单抗治疗后病情明显改善
病例小结
本病例中患儿3年前出现红斑、丘疹，部分渗出结痂，瘙痒剧烈，夜间尤甚，皮肤干燥，3年来反复发作。继续询问，患儿曾有过敏性鼻炎史，还有家族性过敏性疾病史。来诊时体格检查发现患者全身皮肤干燥，颈部、四肢、腘窝部、肘部内侧可见泛发性红斑、丘疹、渗出、大量抓痕及局部结节。辅助检查提示血清总IgE升高。种种表现均支持AD诊断。进一步评估病情，患儿SCORAD评分为54.8分，可以明确为重度AD，IGA评分为4分，更加印证患儿为重度AD。
此次予度普利尤单抗治疗1个月后，患儿皮损明显消退，瘙痒也得到有效控制，睡眠恢复正常，上课注意力集中，也更愿意与人交流了，生活质量得到极大改善，患儿及家长都露出了久违的笑容。
病例述评
AD是一种慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，常常青睐儿童。AD严重影响患儿的身心健康，给患儿的学习和生活造成诸多困扰。研究显示，儿童AD（2~13岁）可影响患儿日常生活的各方面（图3），还会影响患儿上学的出勤率和在校表现[1]。由于儿童是一个家庭的中心，儿童罹患AD，将影响全家人的正常睡眠、工作、生活、甚至情绪。
图3：日常活动受到影响的儿童患者比例
原茵主任结合临床上的情况补充道：“孩子罹患AD，对于家庭来说是一个沉重的负担，不仅对孩子的身体有巨大的损害，对孩子的心理健康也深有影响，很多家庭的父母都因此抑郁焦虑。”
此外，AD发作情况与疾病严重程度相关，疾病严重程度越高，发作持续时间和发作频率越高，并且发作时的瘙痒和皮损越严重，因而对AD患者生活质量的影响越大[2]。毫无疑问，重度AD给患儿及家庭造成的负面影响将更严重。原茵主任也指出了本病例中患儿的情况：“本病例的孩子为重度AD患者，学业、生活和社交受到严重影响，孩子出现抑郁状态，不愿与人交往。”
因此，对于此例患儿，需要积极治疗，帮助患儿改善症状、摆脱心理阴影、重回正常生活与学习。那么，对于重度AD患儿，该如何制定治疗方案，帮助患儿快速且持续地改善症状呢？
根据阶梯治疗方案，重度AD的治疗往往需要启动系统治疗[3]。然而，传统系统治疗由于其可能产生的不良反应限制了其在儿童人群的应用。例如，系统性糖皮质激素存在库欣综合征、生长迟缓等不良反应，环孢素有肾毒性、高血压等副作用，甲氨蝶呤存在肝毒性等不良反应[4,5]。对于本病例中患儿，系统性糖皮质激素和免疫抑制剂的应用需要格外慎重，并非首选。
近年来，以度普利尤单抗为代表的精准治疗的出现，为儿童AD的治疗带来了新的选择。其中，度普利尤单抗通过与IL-4受体亚基α结合，抑制IL-4和IL-13信号传导，从而抑制Th2介导的炎症反应，有效地阻断2型炎症引起的皮肤屏障破坏和瘙痒，从而达到治疗A D的作用[5]。作为国内首个获批用于6岁及以上中重度AD患者的生物制剂，度普利尤单抗目前已被多项研究证实在6岁及以上重度AD患儿中应用效果显著且耐受性良好[6,7]，在儿童AD的系统治疗中具有良好前景。
原茵主任在综合考虑了AD对患儿身体、心理、社交、学习、患儿家长心理及生活质量的影响，以及直接和间接医疗费用等多方面因素后，为患儿启动了度普利尤单抗这一兼顾疗效和安全性的治疗方案。经过1个月治疗后，患儿疗效达到预期，未发生不良反应，患儿及家属都对治疗十分满意。后续也将继续维持治疗，保持随访，以保证患儿的病情得到长期控制，全面改善患儿及家庭的生活质量。
最后，原茵主任指出：“度普利尤单抗的出现，帮助儿童AD患者走出疾病困扰的同时，又帮助他们更好地成长，得到更好的生活质量。”
专家简介
原茵
牡丹江市第一人民医院皮肤科主任，主任医师
黑龙江省医学会变态反应分会副主任委员
牡丹江医学会皮肤科分会副主任委员
参考文献：
[1]Zuberbier T, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118(1): 226-32.
[2]赵作涛, 等. 中国皮肤性病学杂志. 2022; 36(08): 855-864.
[3]中华医学会皮肤性病学分会特应性皮炎研究中心, 等. 中华皮肤科杂志. 2022; 55(06): 465-470.
[4]Aljebab F, et al. PLoS One. 2017; 12(1): e0170259.
[5]邓维, 等. 中国实用儿科杂志. 2021; 36(09): 660-665.
[6]Paller AS, et al. J Am Acad Dermatol. 2020; 83(5): 1282-1293.
[7]Cork MJ, et al. Br J Dermatol. 2021; 184(5): 857-870.
[4M编号：MAT-CN-2223479（V1.0）；批准日期：2022年10月]
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度普利尤单抗注射液简短处方信息
【药品名称】
通用名称：度普利尤单抗注射液
商品名称：达必妥
英文名称：Dupilumab Injection
汉语拼音：Dupuliyou Dankang Zhusheye
【成份】
本品活性成份为度普利尤单抗。度普利尤单抗系采用中国仓鼠卵巢细胞（CHO-K1）表达制备的靶向白细胞介素-4受体亚基α (IL-4R- α)的全人单克隆抗体(lgG4型) ，能够抑制L-4/L-13信号传导。
辅料：组氨酸、盐酸组氨酸、盐酸精氨酸、聚山梨酯80、醋酸钠、冰醋酸、蔗糖和注射用水。
【适应症】
本品用于治疗外用药控制不佳或不建议使用外用药的6岁及以上儿童和成人中重度特应性皮炎。本品可与或不与外用皮质类固醇联合使用。
【规格】
200 mg (1.14 mL)/支（预充式注射器）; 300 mg (2.0 mL)/支（预充式注射器）
【用法用量】
本品由具有适应症诊断和治疗经验的医疗卫生专业人员处方。
剂量
成人
推荐成人患者使用本品的初始剂量为600mg (300mg注射两次)，继以每两周一次给予300mg，皮下注射给药。
儿童 （6-17岁）
患者体重 | 初始剂量 | 后续给药 |
15kg至小于30 kg | 600mg (两剂300mg注射液) | 300 mg Q4W |
30kg至小于60 kg | 400 mg (两剂200mg注射液) | 200mg Q2W |
60 kg或以上 | 600mg (两剂300mg注射液) | 300mg Q2W |
本品可与或不与外用皮质类固醇联合使用，可使用外用钙调神经磷酸酶抑制剂，但应仅限于问题部位，如面部、颈部、褶皱区域和生殖器部位。
本品治疗特应性皮炎16周后无效的患者应考虑停止治疗。一些在初始治疗中部分应答的患者可能会在16周后的继续治疗中获得病情改善。若本品治疗必须中止，患者仍能成功接受重新治疗。
给药方法
皮下使用。本品通过皮下注射至大腿或腹部，肚脐周围5厘米以内的区域除外。如果由他人进行注射，也可注射于上臂。
对于400mg初始剂量，应在不同的注射部位接连注射两次200mg本品。
对于600mg初始剂量，应在不同的注射部位接连注射两次300mg本品。
建议每次注射时轮换注射部位。本品不应注射至脆弱、受损或有瘀伤、疤痕的皮肤上。
在医疗卫生专业人员认可的情况下，患者可以自行注射本品，或者由患者的看护人员进行给药。在使用前，应根据包装说明书中的使用说明，对患者和/或看护人员，提供适当的准备和使用本品的培训。
错过用药
如果错过一次用药，应尽快给药。此后，恢复在规定时间内的定期给药。
特殊人群
老年患者(≥65岁)
对于老年患者，不建议调整剂量。
肾功能不全
轻度或中度肾损害患者不需要调整剂量。本品在严重肾损害患者中的数据极其有限。
肝损伤
尚无本品在肝功能损害患者中的数据。
体重
不建议对特应性皮炎成人患者根据体重调整剂量。
6至17岁特应性皮炎患者的推荐剂量为300mg Q4W（15kg至小于30kg），200mg Q2W (30kg至小于60kg）和300mg Q2W (60kg及以上)。
【禁忌】
对本品活性成分或者其他任何辅料有超敏反应者禁用。
【不良反应】
最常见的不良反应是注射部位反应、结膜炎、睑缘炎和口腔疱疹。特应性皮炎开发项目中报告的血清病/血清病样反应病例非常罕见。
【生产企业】
企业名称：Sanofi Winthrop Industrie
生产地址：1051 Boulevard Industriel， 76580 Le Trait, France
【境内联系机构】
名称：赛诺菲（中国）投资有限公司
地址：北京市朝阳区建国路112号7层
联系方式： 800(400)-820-8884
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