门诊遇到一个小朋友摔伤后肘关节疼痛三天就诊。先后已到两家医院就诊，行x线检查未见明显骨折和脱位，医生让其回家休息，小朋友肘关节疼痛未见缓解，活动时更加明显导致不敢活动。最后到我院急诊就诊，完善CT检查也没有看到骨折，被建议看小儿骨科门诊。
诊查了这个小朋友后给我的印象有：1.肘关节轻微肿胀；2，疼痛明显；3.压痛比较固定且明显；4.肘关节活动受限。外院的x线和本院的CT都显示出没有明显的骨折和脱位。
应该如何处理？“疼痛”是患儿的主要特征，疼痛持续未缓解，压痛明显且固定，肘关节活动可诱发疼痛加重。仔细观察CT见脂肪垫征阳性。
我考虑为“肱骨髁上隐匿性骨折”，骨折线细小x线及CT不易辨认，而脂肪垫征阳性（低密度影）的存在往往提示局部出血引起，一般是骨折造成出血引起的，可以间接证明存在骨折。建议家长石膏固定，开始家长比较抵触，，要求擦药酒或者敷药，表示没有骨折打石膏不能接受，而且打石膏不透气，不舒服，洗澡不方便。
那么该患儿打石膏是不是必须的？在此需要和家长科普一下，对于隐匿性骨折即使不用石膏固定也很少会造成骨折端的移位，但肘关节制动可以缓解受伤部位的疼痛，减轻痛苦，避免二次伤害。传统石膏比较笨重，给人的印象就是不舒服，目前有轻便的聚酯纤维即透气有轻便，另外也可选择支具，热塑板，新型夹板等固定。经过耐心的解释，家长考虑孩子疼痛不适，最终使用3层聚酯纤维固定。两周后复查x线提示骨痂生长，确定当时存在骨折。
对于儿童肘关节外伤后疼痛不要迷信影像学检查，要结合患儿症状及体格检查进一步判断，对于怀疑外髁骨折的患儿需要加拍肘关节斜位片或CT。
