继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾病常见的并发症。随着我国经济发展及医保制度的不断完善，越来越多的患者能接受到透析治疗，并承担得起相应的费用。
继发性甲状旁腺功能亢进的发病率也随之升高，这在一定程度上也严重影响着慢性肾病患者的生活质量和长期生存。本文就慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进的发病机制及临床诊疗研究取得的一些新进展作一综述。
一、发病机制慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进的机制复杂，其中骨化三醇、钙、磷、维生素D及成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)等诸多因素在继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展中起着重要作用。
骨化三醇可通过几个方面来促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展。首先，循环血液中骨化三醇含量降低和在preproPTH基因水平骨化三醇活化紊乱直接导致甲状旁腺素合成抑制不足。
在慢性肾病患者中除了细胞外骨化三醇含量低外，至少还有其它两种因素影响骨化三醇对preproPTH基因表达的调节。影响因素之一是维生素D受体(VDR)在慢性肾病患者甲状旁腺增生的组织里表达量减少。
且与弥漫性甲状旁腺增生相比，结节性甲状旁腺增生组织中VDR表达减少尤为明显；影响因素之二是尿毒症期患者骨化三醇与VDR的结合减少，骨化三醇-VDR复合物核迁移缓慢，对preproPTH基因表达无明显作用。
值得注意的是，细胞外钙离子（Ca2 e）似乎在调节VDR表达中起着重要作用。低钙血症可能通过这种机制使升高血浆骨化三醇浓度的反馈调节减弱。
其次，骨化三醇参与了维生素D抑制细胞增殖和诱导细胞分化、成熟,减缓细胞生长这一过程。血清骨化三醇水平减少促进异型细胞生长，这一现象已在甲状旁腺及甲状旁腺增生组织中得到证实。
钙敏感受体(CaSR)是调节血钙、PTH的功能。有研究发现，在尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的患者中甲状旁腺CaSR表达明显降低，而且随着病情加重，CaSR蛋白和m RNA水平会进一步降低，这说明CaSR在尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的发生发展中起着重要作用。
对于使用Ca SR激动剂的患者，可显著降低其PTH水平。此外，还有学者发现，在尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者中普遍存在钙调定点上移的现象，CaSR功能障碍可导致钙调定点上移，即需要更高浓度的钙离子才能抑制PTH释放。
成纤维细胞生长因子（FGF23）是一种新发现的利尿磷激素,由251个氨基酸组成，主要在骨细胞表达，可通过调节血磷、血钙、维生素D 来影响PTH分泌，与慢性肾病继发甲状旁腺功能亢进密切相关。
二、临床表现对于大多数终末期肾病患者,即便是晚期的继发性甲状旁腺功能亢进仍然是一个临床隐匿的疾病，其临床表现通常是表现为严重纤维性骨炎、高钙血症和高磷血症。
患者可能会出现骨关节疼痛，当患者有症状时，患者常诉生物力学受力所在部位的骨骼疼痛。在一些患者中,即使不存在维生素D缺乏，也存在严重的近端肌病，以上这些症状和体征更常见于肾性骨营养不良的病人，这将导致甲状旁腺分泌活跃和维生素D缺乏。
这些患者容易因为轻伤并发病理性骨折。在少数尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的患者中会出现骨囊性变，即所谓的“棕色瘤”。在部分晚期病例还可能出现髌骨破裂或肌腱撕裂的现象。
尿毒症患者常伴有瘙痒症状，最常见的原因为钙磷沉积。与钙沉积有关的症状和体征包括假性痛风和由于钙沉积于结膜、皮肤而导致的红眼综合症，前者是一种由于关节内钙盐沉积形成不透射线的脱水焦磷酸钙晶体而导致急性或亚急性的关节痛。
在尿毒症患者中，“钙化防御综合症”是一种罕见临床表现，其主要是由于皮肤和血管钙化引起，可能与继发性甲状旁腺功能亢进有关，其特点是臀部和腿部皮肤迅速坏死,特别是大腿尤为突出，严重者可致命。
其发生主要是由于小动脉的钙化，为更准确地反映病变的性质，也被称为“钙性尿毒症性小动脉病”。有趣的是，最近一项试验研究发现使用甲状旁腺素的慢性血液透析患者其钙性尿毒症性小动脉病发病率明显低于安慰剂组。
三、诊断近 20 年来，继发性甲状旁腺功能亢进的生化诊断主要是依赖血浆全段甲状旁腺激素（iPTH），这对原发和继发性甲状旁腺功能亢进均适用。然而近年来，对于慢性肾脏衰竭的患者仅采用 iPTH 来检测继发性甲状旁腺功能亢进显然具有一定的局限性。
对于尿毒症患者而言，血清 iPTH 值正常并不意味着真正的正常，因为在此类患者中血清 iPTH 值在正常范围常常见于低骨转换者，而正常的骨转换可能存在高的血清 iPTH 值。
目前其确切机制尚不清楚，可能的机制为 PTH 检测不完全、PTH 受体的状态、受体后事件、非 PTH 介导以及多因素相互作用等。在慢性肾功能衰竭患者中检测到大量非分子形式的 PTH 累积，大片段的 PTH 被初步确认为 hPTH。
此外,hPTH 和non-hPTH 这两种 PTH 成分对细胞外钙离子的调节并非成比例变化，而且在慢性肾病患者中不同的 PTH 检测方法其检测结果存在误差，PTH 本身也存在各种交叉反应。
另外，检验科提供的 PTH 结果来源于不同的血清样本和不同的储存条件，这使得所得结果解释起来更加复杂。全长人 PTH 检测技术的出现最初被认为是这一领域的一个重大进步。
此外,从理论的角度来讲,我们希望将来不仅仅依赖于血清PTH 的检测,还可通过检测循环血液和其它骨骼结构和功能的标记物来评估肾性骨营养不良和与继发性甲状旁腺功能亢进相关的心血管疾病标记物。
四、治疗1、药物治疗
目前比较合理的药物治疗方案应该将患者的生化检查结果、X 线结果以及近来逐渐得到公认超声检查结果（甲状旁腺的大小）结合起来进行评估。
对于透析患者，每周一次的肾替代治疗其额外的重要治疗手段。一个理想的透析方案应该是能控制高磷血症、减少高钙血症的发生、避免代谢性酸中毒和清除尿毒症毒素。
控制甲状旁腺功能亢进很重要的方面就是避免出现低钙血症或高钙血症，减少或者纠正高磷血症。对于已经控制好血清磷的患者，可通过口服骨化三醇或其类似物或钙剂来控制甲状旁腺功能亢进。
到目前为止，大部分临床医生已经认可对于高血清 iPTH 和血钙从正常到中度提高的患者。活性维生素 D 衍生物的使用常常引起高钙血症和/或高磷血症。
2、外科治疗
对于症状严重、药物治疗已不能控制的继发性甲状旁腺功能亢进患者，手术治疗是其最终的治疗方式。考虑存在甲状旁腺功能严重亢进的评价需综合临床表现、生化结果以及影像学证据充分考虑。
因此当患者出现以下情况时应考虑手术治疗：（1）全段甲状旁腺激素（iPTH）大于 600-800pg/ml，同时伴有血清总磷酸碱性酶（或者更好是骨特异性碱性磷酸酶）升高。
（2）钙敏感受体调节剂和/或活化的维生素 D 类似物等药物无法降低 iPTH（即存在无法控制的顽固高钙血症、明显的高磷血症以及严重的血管钙化者）或者有使用药物相对或者绝对禁忌症。
骨活检不作为常规检查。一些临床症状和体征如瘙痒和骨关节疼痛并不具有特异性，因此不能以此作为手术指证。同样地，单独地血钙和/或血磷升高，甚至合并有软组织的钙化也并不能作为一个标准来判断是否需要手术治疗。
然而，如果是存在高血清水平的 PTH 则可作为促进决定手术矫正甲旁亢的的因素之一。目前国外继发性甲状旁腺功能亢进的手术方式主要有两种，即甲状旁腺次全切术和甲状旁腺全切 自体移植术。
研究表明，这两种手术方式之间的手术难度和治疗效果并无实质性的区别，其长期的复发率也无明显差异。但许多学者对此提出质疑，他们之所以不推荐尿毒症期的患者仅行甲状旁腺全切术，是因为该术式后续可能会引起永久性的甲状旁腺功能低下和发生骨生成不良。
3、介入治疗
超声引导下经皮射频或微波热消融术作为一种新的甲状旁腺功能亢进的治疗方式，它的优点是出血少，创面小，可明显减小病灶体积，降低 PTH。
国内学者报道，射频消融的患者术后1周内血清钙、磷都能明显下降，症状得到明显缓解。目前能否通过治疗和预防继发性甲状旁腺功能亢进降低终末期肾脏病患者心血管发病率及死亡率仍有争议，需要进一步的研究证实。
五、总结SHPT治疗方式主要有药物治疗和手术治疗。药物治疗主要是限制食物摄入，口服双伦磷酸钠等磷结合剂，充分透析、视血钙水平口服碳酸钙、骨化三醇等。
在SHPT的早期，药物治疗可以较好控制病情，但随着病情进展，SHPT 患者会逐渐出现耐药性，尤其是进展至难治性SHPT时，长期的骨化三醇冲击治疗容易引起高钙血症，一些新药如西那卡赛等费用昂贵且在国内未全面上市。所以药物治疗效果不佳的SHPT患者仍需手术治疗。
